Das Fundament der medikamentösen Asthma-Therapie bildet der dauerhafte Einsatz inhalativer Kortikosteroide (ICS). Die aktuellen Leitlinien empfehlen ihn optional schon auf Stufe 1 und obligat ab Stufe 2 des Stufentherapie-Schemas. Das gilt – bei teilweise niedrigerer Dosierung, je nach Wirkstoff – für Kinder und Jugendliche ebenso wie für Erwachsene. Der Nutzen der Controller-Medikation hinsichtlich guter Asthma-Kontrolle und geminderter Krankheitsprogression ist unstrittig. Und die Gefahr von Nebenwirkungen bei adäquater Dosierung und Handhabung ist auch für Kinder gering. Oder?
Was sagen Sie besorgten Eltern (und im Rahmen Ihrer Aufklärungspflicht natürlich auch den nicht besorgten Eltern): Wie wirkt sich das inhalierte Kortison auf die Knochenbildung und das Frakturrisiko ihres asthmakranken Kindes aus?
Wie Sie sich denken können, fragen wir Sie das nicht einfach so. Es gibt einen Anlass: die kürzlich erfolgte Publikation einer großen kanadischen Fall-Kontroll-Studie1, die sich dieser Fragestellung gewidmet hat.
Die Datenbasis stammt aus den Krankenakten von 19.420 Kindern im Alter von 2 bis 18 Jahren (61% männlich), bei denen zwischen 2003 und 2014 ein Asthma diagnostiziert wurde. Ein Fünftel von ihnen (3.884) hatte danach erstmals einen Knochenbruch erlitten. Diese Fall-Gruppe wurde im Verhältnis 1:4 mit pädiatrischen Patienten ohne Bruch abgeglichen ("gematcht") und auf diverse Risikofaktoren hin analysiert, darunter u.a. die orale Kortison-Einnahme.
Die Wissenschaftler aus Toronto schauten sich speziell die ICS-Verordnungen innerhalb eines Jahres vor dem Frakturereignis an und unterschieden hier nach aktueller, kürzer bzw. länger zurückliegender oder keiner ICS-Therapie (Rezept innerhalb der letzten 90 Tage, vor 91-180 Tagen bzw. vor 181-365 Tagen oder kein Rezept).
Die meisten Brüche ereigneten sich im Alter unter 10 Jahren. Fast die Hälfte der Studienkohorte hatte im zurückliegenden Jahr keine ICS erhalten, knapp 12% aber systemische Kortikoide.
Ergebnis der Analyse: Für die inhalative Anwendung von Kortikosteroiden fand sich kein statistisch signifikanter Zusammenhang mit der Frakturrate, und das unabhängig von der Zahl der Verordnungen oder der Gesamtdosis. Die Untersuchung bestätigt damit die Ergebnisse einer früheren Fall-Kontroll-Studie2.
Die systemische Steroid-Applikation resultierte allerdings in einer erhöhten Frakturgefahr (Odds Ratio: 1,17). Besonders ausgeprägt war die Risikosteigerung bei Mädchen (Zunahme um 25%) und bei einer (äquivalenten) Prednison-Dosis von mehr als 30 mg pro Tag (41%).
Ob die erhöhte Frakturrate bei oraler Steroid-Einnahme nur den Medikamenten oder vielleicht auch der – in diesem Fall schweren – Erkrankung an sich geschuldet ist, sollten zukünftige Studien klären. Dafür plädieren die Autoren und weisen gleichzeitig darauf hin, dass die ICS über eine optimierte Asthma-Kontrolle die Exazerbationsgefahr und damit den Bedarf an oralen Steroiden senken können – und im breiter indizierten Einsatz somit wohl auch das Frakturrisiko.
Das sind erstmal gute, da beruhigende Nachrichten für die Eltern, deren Kindern eine Dauertherapie mit ICS verschrieben wird (und für die behandelnden Ärzte). Dass es entsprechende Kortison-Ängste gibt, kennt man aus der Praxis. Es zeigt sich auch beim Blick in einschlägige Patientenforen im Internet. Die leicht verständliche und ggf. faktenbasierte Information der Eltern ist daher wichtig, um dem Kind vermeidbare Asthma-Anfälle, Lebenseinschränkungen und Nebenwirkungen durch orale Steroide zu ersparen.
Trotz der Entwarnung hinsichtlich Frakturgefahr bleibt es natürlich die ärztliche Aufgabe, Nutzen und Risiken des Dauereinsatzes von ICS abzuwägen und mit den Eltern zu besprechen. Dazu gehört auch der Hinweis auf den dosisabhängigen Einfluss der Kortikoide auf das Wachstum. Letzteres fällt einer neueren Metaanalyse zufolge bei inhalativer Dauerapplikation im ersten Behandlungsjahr geringer aus3. Danach normalisiert sich die Wachstumsgeschwindigkeit gegenüber Kindern ohne ICS-Exposition wieder. In einer randomisierten kontrollierten Studie lag die adulte Körpergröße nach inhalativer Budesonid-Therapie im Schnitt um 1,2 cm niedriger4. Die kindliche Knochendichte scheint durch die längerfristige ICS-Anwendung dagegen nicht in Mitleidenschaft gezogen zu werden5.
ICS als Controller-Therapie bei Kindern mit Asthma: nach individueller Abwägung und dann richtig – also in geringstmöglicher Dosierung und mit bestmöglicher Adhärenz dank intensiver Aufklärung von Eltern und (altersabhängig) Kind.
Referenzen:
1. Gray N et al. Association Between Inhaled Corticosteroid Use and Bone Fracture in Children With Asthma. JAMA Pediatr 2018;172(1):57-64.
2. Schlienger RG et al. Inhaled corticosteroids and the risk of fractures in children and adolescents. Pediatrics 2004;114(2):469-73.
3. Loke YK et al. Impact of inhaled corticosteroids on growth in children with asthma: systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015;10(7):e0133428.
4. Kelly WH et al. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height. NEJM 2012;367:904-12
5. Ye Q et al. A Review on the Safety and Efficacy of Inhaled Corticosteroids in the Management of Asthma. Pulmonary Therapy 2017;3(1):1-18