Manchmal kommen online-affine Patienten mit medizinischen Neuigkeiten in die Praxis, von denen man selbst noch nichts gehört hat. Ganz aktuell ist diese hier: "Anscheinend leiden viele erwachsene Asthma-Patienten nicht wirklich unter Asthma. Forscher fanden jetzt heraus, dass etwa einer von drei Erwachsenen mit diagnostiziertem Asthma möglicherweise überhaupt nicht an der chronischen Lungenstörung erkrankt ist. Aus diesem Grund könnten viele Betroffene auch problemlos ohne Medikamente gegen Asthma leben."1
Das ging ziemlich flott: Die kanadische Studie2,3, von der hier die Rede ist, wurde am 17. Januar im JAMA Network veröffentlicht. Auf heilpraxisnet.de ("Fachportal für Naturheilkunde und Gesundheit" nach Eigendarstellung) wurde sie bereits nach vier Tagen rezipiert. Nochmal zwei Tage später berichtete auch das medizinische Fachportal SpringerMedizin.de darüber4.
Worum geht es? Über die Rate an spontanen Remissionen des Asthma bronchiale bei Erwachsenen ist wenig bekannt. Gleiches gilt für die Stabilität der einmal gestellten Diagnose. Eine von Wissenschaftlern des Ottawa Hospital Research Institute (University of Ottawa, Kanada) angeführte Autorengruppe hat deshalb untersucht, wie es sich bei zufällig ausgewählten Erwachsenen mit Asthma-Diagnose verhält: Lässt sich die Diagnose bei einem Teil von ihnen aktuell ausschließen und die Asthma-Medikation gefahrlos beenden?
Das Ergebnis: Bei 203 von 613 Teilnehmern, die die Studie komplett durchliefen, war kein Asthma nachweisbar. Also bei jedem dritten Patienten.
Schauen wir uns die prospektive, multizentrische Kohorten-Studie etwas genauer an. Sie lief über vier Jahre in den zehn größten Städten Kanadas. Die Teilnehmer wurden mittels Telefonzufallsbefragung akquiriert. Als Einschlusskriterien galten:
Von über 16.000 Befragten erfüllten 1.026 Personen diese Kriterien, also 6%. 701 von ihnen waren bereit, bei der Studie mitzumachen. 613 Probanden hatten schließlich das komplette Studienprotokoll durchlaufen und konnten in die Auswertung aufgenommen werden.
Von den Ärzten der Teilnehmer wurden Informationen eingeholt, wie sie bei der Stellung der Asthma-Diagnose vorgegangen waren. Zu Studienbeginn griffen 87 Prozent der Teilnehmer auf Asthma-Medikamente zurück, knapp die Hälfte nahm eine tägliche Controller-Medikation ein.
Die Re-Evaluation erfolgte über häusliche Peak-Flow-Messungen, Monitoring der Symptome, Spirometrie und wiederholte bronchiale Provokationstests. Primärer Endpunkt der Studie war der Anteil an Patienten mit ausschließbarer Asthma-Diagnose. Der Ausschluss einer Asthma-Präsenz wurde definiert als das Fehlen
nach Ausschleichen aller Asthma-Medikamente und Stellung einer alternativen Diagnose durch einen Pulmologen des Studienteams.
Folgende Kriterien zogen die Studienautoren für die Stellung einer Asthma-Diagnose heran:
Fiel die bronchiale Provokation mit inhaliertem Methacholin (MIC) negativ aus, wurde die Controller-Medikation aus inhalierten Glukokortikoiden und langwirksamen Bronchodilatatoren um 50% reduziert. Die Patienten wurden nach drei Wochen wieder einbestellt und, falls keine Asthma-Symptome aufgetreten waren, der MIC-Test wiederholt. Bei einem positiven Ergebnis galt die Asthma-Diagnose als bestätigt. Im negativen Fall wurde die Dauermedikation ganz ausgesetzt und die Prozedur nach weiteren drei Wochen entsprechend wiederholt. Danach war die Asthma-Diagnose abschließend entweder bestätigt (n = 410; 67%) oder ausgeschlossen (n = 203; 33%).
Für die ihrer Diagnose entledigten Probanden folgte ein Jahr der klinischen Nachbeobachtung mit wiederholten Provokationstests. Ein positiver Befund ergab sich bei 22 Teilnehmern. Nur sechs von ihnen nahmen aufgrund bestehender Symptome ihre Asthma-Therapie wieder auf. Von den 181 Patienten, bei denen auch nach einem Jahr kein Anzeichen für ein Asthma festzustellen war, hatte jeder Vierte zuvor täglich Controller inhaliert. Zwar sind davon keine größeren Nebenwirkungen zu erwarten. Ein unnötiger Medikamentengebrauch sollte aber dennoch möglichst vermieden werden, worauf auch die kanadischen Autoren hinweisen.
Fehlinterpretationen der scheinbaren Asthma-Befunde stellten die Studienärzte auch fest. Zwölf Patienten – also 2% der Gesamtkohorte – hatten zwar kein Asthma, dafür aber eine schwere kardiorespiratorische Erkrankung, darunter KHK (4x) sowie subglottische Stenose und Bronchiektasen (je 2x). Zu den harmlosen Morbiditäten, die die Studienärzte diagnostizierten, zählten unter anderem allergische Rhinitis und die Refluxkrankheit.
Bleibt noch die Frage, bei welchen Patienten nun das Asthma in Remission gegangen und bei welchen es aufgrund einer Fehldiagnose nie wirklich in Erscheinung getreten ist. Das lässt sich leider nicht seriös beantworten, da nur bei knapp der Hälfte der später Asthma-freien Patienten eine reversible Atemflusslimitation für die Diagnosesicherung durchgeführt worden ist. Zumindest bei den 24 Patienten, denen auf der Basis von Lungenfunktionstests ein Asthma bescheinigt wurde, das im Rahmen der Studie nicht mehr nachweisbar war, kann man von einer Spontanremission ausgehen, so die Autoren.
Übrigens wurde der Test auf reversible Atemflusseinschränkung, der von den Leitlinien ausdrücklich empfohlen wird, insgesamt bedenklich selten durchgeführt. Interessant dabei: Unter den Studienteilnehmern mit bestätigter Asthma-Diagnose lag die Quote des initial durchgeführten Tests bei 56%, in der Gruppe der "Doch-nicht- oder Nicht-mehr-Asthmatiker bei 44%".
Referenzen:
1. Studie: Ein Drittel der Asthma-Patienten leidet überhaupt nicht unter Asthma. Nachricht vom 21.01.2017. www.heilpraxisnet.de (Zugriff am 24.01.2017)
2. Aaron SD et al. Reevaluation of Diagnosis in Adults With Physician-Diagnosed Asthma. JAMA 2017;317(3):269-79.
3. Hollingsworth HM, O’Connor GT. Asthma—Here Today, Gone Tomorrow? JAMA. 2017;317(3):262-3. (Editorial)
4. Schumacher S. Spontanremission oder Fehldiagnose? Viele "Asthmapatienten" sind gar keine. Nachricht vom 23.01.2017. www.springermedizin.de (Zugriff am 24.01.2017)