Liebe Kolleginnen und Kollegen,
Ihnen allen ein gesundes und glückliches Jahr 2018!
Wir hoffen, Sie sind gut hineingekommen, und zwar möglichst auf heilen Füßen. Damit sind wir auch schon bei einem guten Vorsatz fürs neue Jahr, dem sich die diabetologische Community dringend verpflichtet fühlen sollte: weniger Amputationen durch bessere Versorgung und besseres Selbstmanagement!
Immer noch werden in unserem Land jedes Jahr etwa 40.000 Beine, Füße oder Zehen als Folge einer Diabetes-Erkrankung amputiert. Darauf hat im November die DDG in einer Pressemitteilung zum Deutschen Gesundheitsbericht Diabetes 2018 hingewiesen. Die jährliche Aktualisierung des Berichts (dessen Download leider gerade nicht funktioniert) wurde wie üblich zum Weltdiabetestag präsentiert. Wir werden darauf vermutlich nochmal gesondert eingehen.
Demnach liegt die jährliche Zahl der hohen Amputationen, denen sich Diabetes-Patienten unterziehen müssen, bei etwa 8.500 und die der kleinen Amputationen bei rund 30.400. Im Diabetes-Bericht von 2017 war noch von 12.000 Major-Amputationen die Rede. Diese Größenordnung wird auch in einem CME-Beitrag1 genannt, der in der Dezember-Ausgabe des Diabetologen erschienen ist.
Dort heißt es mit Verweis auf eine aktuelle Studie2: "Aktuelle Untersuchungen zur absoluten Zahl der Amputationen bei Diabetespatienten in der Bundesrepublik Deutschland liegen nicht vor. Allerdings zeigte eine Kohortenanalyse auf der Basis von Krankenkassendaten eine Anzahl von 15.900 Majoramputationen in Deutschland pro Jahr. In etwa 70% der Fälle sind die diabetische Angiopathie bzw. das diabetische Fußsyndrom die Hauptursache hierfür. Diese Zahlen wurden in einer jüngst publizierten Studie bestätigt. Daraus geht auch hervor, dass der Anteil hoher Amputationen seit 2005 rückläufig ist, der Anteil der Minoramputationen allerdings weiter steigt. Die Reduktion der Anzahl der Majoramputationen trotz steigenden Anteils an Diabetespatienten in der Gesamtbevölkerung und zunehmender Alterung ist ein Beleg für eine verbesserte interdisziplinäre Therapie."
Das mag ein Lichtblick sein, die Zahlen sind aber weiterhin inakzeptabel hoch (und im europäischen Vergleich immer noch höher als etwa in Skandinavien oder Holland). Das diabetische Fußsyndrom bleibt ein Riesenproblem, das jeden vierten Diabetiker im Laufe seines Lebens ereilt. Es findet sich im Vorfeld von 85% aller Amputationen bei Diabetes-Patienten. Die Zahl der Diabetiker mit Fußläsion wird hierzulande auf eine Viertelmillion geschätzt, etwa eine Million weist ein erhöhtes Risiko für eine solche Läsion auf. Als die drei wesentlichen Entstehungsfaktoren gelten periphere Neuropathie, Ischämie und Infektionen. Das ist alles nicht neu, was wiederum den guten Vorsatz noch dringlicher macht:
In diesem Zusammenhang sind auch zwei aktuelle Publikationen interessant, eine zur Diagnostik, die andere zur Therapie.
Für das Screening auf diabetische PNP haben britische Orthopäden eine Diagnose-App entwickelt, die sich Handy-generierte Vibrationen zunutze macht. In einer randomisierten Studie3 konnten die Forscher die Praxistauglichkeit der App im Vergleich mit zwei validierten Testmethoden (10-g-Monofilament nach Semmes-Weinstein und 128-Hz-Stimmgabel) nachweisen. An der Studie nahmen 21 Patienten mit diabetischer Neuropathie, 19 Nicht-Diabetiker mit einer Fraktur an der unteren Extremität und 21 Kontrollpersonen ohne Diabetes und ohne Verletzung teil.
Als am besten geeignete Stelle für den PNP-Test erwies sich das 1. Metatarsalköpfchen mit einer Genauigkeit von im Mittel 0,86 (Handy: 0,88; Monofilament: 0,79; Stimmgabel: 0,77). Die Sensitivität der drei Messmethoden betrug 0,80 bzw. 0,62 und 0,57. Die insgesamt 441 Tests wurden sowohl von den Teilnehmern in der Neuropathie-Gruppe (48%) als auch von den Beinverletzten (87%) signifikant seltener gespürt als in der Kontrollgruppe (95%). Da bei einer Verletzung offenbar auch das Vibrationsempfinden beeinträchtigt wird, empfehlen die Autoren, immer die kontralaterale Gliedmaße mitzuprüfen. Vorteil der kostengünstigen App-Methode: Ein Smartphone hat heute fast jeder Arzt und Patient dabei.
In einer Pressemitteilung hat die FDA gerade über die Zulassung eines Stoßwellengeräts informiert, das zur Behandlung von diabetischen Fußulzera gedacht ist. Das vom Hersteller als "Pulsed Acoustic Cellular Expression" (PACE) bezeichnete Verfahren basiert auf hochenergetischen akustischen Druckwellen – wie bei der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) zur Zertrümmerung von Nieren-, Harnleiter- oder Gallensteinen. Das Wirkprinzip: Im Gewebe erzeugte Druck- und Zugspannungen sollen die Durchblutung verbessern und die Wundheilung fördern.
Dass das etwas bringt, wurde in zwei randomisierten, plazebokontrollierten Doppelblind-Studien mit 336 Diabetes-Patienten gezeigt, die die FDA überzeugt haben. Alle Studienteilnehmer erhielten eine Basistherapie mit Nass-Trocken-Verbänden und Wund-Débridement nach Bedarf. Nach ein- bis siebenmaliger PACE-Anwendung betrug die Wundverschlussrate nach 24 Wochen 44% gegenüber 30% in der Kontrollgruppe mit Scheinbehandlung.
Nebenwirkungen wurden allerdings auch beobachtet. Als häufigste nennt die FDA: Schmerzen während der Behandlung, lokale Blutergüsse und Taubheitsgefühle, Migräne, Übelkeit, Ohnmacht, Wundinfektionen sowie Infektionen außerhalb der Wunde (Zellulitis, Osteomyelitis) und Fieber. Die Anwendung ist als Zusatz zur Standardbehandlung gedacht bei diabetischen Ulzera, deren Wundfläche nicht größer als 16 cm2 ist, die seit mindestens 30 Tagen bestehen und die nicht bis auf den Knochen reichen.
Die Amerikaner sind uns hier übrigens nicht voraus: In Europa wird das Gerät laut Hersteller bereits auf Basis einer CE-Lizenz zur Behandlung akuter und chronischer Defekte von Haut und Unterhaut vermarktet.
Aktuelle Expertenbeiträge zu diesem Thema lesen Sie jede Woche neu im esanum Diabetes Blog.
Referenzen:
1. Lawall H. Periphere arterielle Verschlusskrankheit und Diabetes mellitus. Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie bei Diabetespatienten. Diabetologe 2017;13(8):591–602.
2. Kröger K et al. Amputationen der unteren Extremität in Deutschland. Dtsch Arztebl Int 2017;114:130-6.
3. May JD, Morris MWJ. Mobile phone generated vibrations used to detect diabetic peripheral neuropathy. Foot Ankle Surg 2017;23(4):281-4.