Eine kleine, aber spannende neue Untersuchung ist die erste, die eine Gonadotoxizität von ICIs anhand von Autopsiebefunden beschreibt.
Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICIs) eröffnen für einen Teil der Patienten neue Therapiechancen, doch ihre Langzeiteffekte sind noch wenig untersucht. Ein Mitte Juni im JAMA Oncology (Journal of the American Medical Association) veröffentlichter Bericht lenkt die Aufmerksamkeit auf ein wichtiges, bisher nicht erforschtes, Problem nach Einsatz von ICIs: gestörte Fertilität bei Männern.1
Nachdem ein Anfang 30‑jähriger Indexpatient mit metastatischem Melanom nach Therapie mit Nivolumab und Ipilimumab infertil wurde und später verstarb, führte eine Gruppe von sieben amerikanischen Ärzten eine retrospektive Durchsicht ähnlicher Fälle durch.
Sie suchten in Datenbanken der Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, nach Männern mit einem metastasierten Melanom in der Anamnese, bei denen eine Obduktion stattgefunden hatte. Aus über 10.000 Datensätzen filterten sie zum einen Melanompatienten heraus, die für mindestens einen Monat ICIs erhalten hatten (Ipilimumab, Nivolumab, Pembrolizumab) sowie eine äquivalente Anzahl unbehandelter Männer, die weder Radiatio, noch Chemo- oder Immuntherapie bekommen hatten.
Zwischen diesen beiden Gruppen bestanden keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Alters bei Diagnosestellung (Median 54 Jahre), Alter zum Todeszeitpunkt und Zeitintervall bis zur Autopsie.
Patienten, die eine systemische Chemotherapie oder Radiatio des Thorax, des Abdomens, des Beckens oder der unteren Extremitäten durchlaufen hatten, wurden ausgeschlossen.
Für jeden Patienten wurden demographische Charakteristika, Therapieverlauf sowie Art und Dauer der Immuntherapie erfasst.
Diese Herkulesanstrengung lieferte 13 passende Fälle, für die Hodengewebe zur retrospektiven Untersuchung zur Verfügung stand.
Bei sechs der insgesamt sieben Patienten nach Immuntherapie (86%) war eine gestörte Spermatogenese nachweisbar, davon hatte ein Mann eine fokale spermatogenetische Restfunktion, zwei eine Hypospermatogenese und drei ein Sertoli-cell-only-Syndrom.
Unter den therapienaiven Patienten der Kontrollgruppe zeigten drei von insgesamt sechs Männern (33%) Auffälligkeiten der Spermatogenese.
Die Limitation dieses Berichtes liegt natürlich in der geringen Verfügbarkeit autoptischer Proben und der hierdurch geringen Stichprobengröße. Doch die Daten sind die ersten, die einen potenziellen Zusammenhang zwischen dem Einsatz von ICIs und gestörter testikulärer Funktion in den Fokus rücken. Prospektive Erhebungen wären daher unbedingt nötig, um gonadotoxische Wirkungen von ICIs beurteilen und dies in der Therapieplanung berücksichtigen zu können.
Die Leitlinien der American Society of Clinical Oncology (ASCO) von 2018 empfehlen den Behandlern allgemein, eine Kryokonservierung von Samenzellen mit postpubertären Männern bei anstehender onkologischer Therapie zu besprechen.
Aufgrund einer am 10. Mai 2019 in Kraft getretenen Änderung des SGB V durch das sogenannte Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) besteht für Krebspatienten in Deutschland ein gesetzlicher Anspruch auf Kostenübernahme einer fertilitätserhaltenden Behandlung durch die Krankenkassen. Laut der Deutschen Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs müssen die Betroffenen jedoch nach wie vor Anträge auf Kostenübernahme stellen, die in vielen Fällen abgelehnt werden. Die Finanzierungshindernisse für die Kryokonservierung sind also noch nicht beseitigt.2 Insbesondere fehlen noch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) sowie eine Festsetzung der Preise für die Leistungen durch den Bewertungsausschuss, bevor auch gesetzliche Krankenkassen die Kosten routinemäßig tragen müssen. Dies werde voraussichtlich in der zweiten Hälfte des Kalenderjahres 2020 realisiert, so die Stiftung.
Verständliche Informationen für Patienten sowie Hilfen zur Antragstellung und zum Umgang mit Ablehnungen durch die Krankenkassen bietet diese Seite.
Referenzen:
1. Scovell, J. M. et al. Association of Impaired Spermatogenesis With the Use of Immune Checkpoint Inhibitors in Patients With Metastatic Melanoma. JAMA Oncol (2020) doi:10.1001/jamaoncol.2020.1641.
2. Finanzierungshindernisse für die Kryokonservierung von Eizellen, Spermien oder Hodengewebe sind noch nicht beseitigt. DSFJEMK https://junge-erwachsene-mit-krebs.de/finanzierungshindernisse-fuer-die-kryokonservierung-von-eizellen-spermien-oder-hodengewebe-sind-noch-nicht-beseitigt/ (2019).