Die Bedeutung von Interessenkonflikten in der Medizin ist nicht zu unterschätzen, aber das Bewusstsein hierfür und die Reformbereitschaft sind gering.
2010 wurde in den USA als Teil einer Legislatur zur finanziellen Tragbarkeit der medizinischen Versorgung (Affordable Care Act) der 'Sunshine Act' verabschiedet. Dieses Gesetz sollte "Sonnenlicht" auf die Beziehungen zwischen Ärzten und der pharmazeutischen Industrie und Medizinprodukteindustrie werfen. In diesem Zuge wurde die Open Payments database angelegt, welche finanzielle Zuwendungen an Ärzte ab April 2013 bis heute öffentlich zugänglich dokumentiert. Diesen Daten entsprangen diverse Studien zu den finanziellen Verbindungen zwischen der Industrie und individuellen Ärzten, ebenso wie zu Leitlinienautoren, die an der Empfehlung bestimmter Therapien beteiligt sind, Ärzten, die klinische Studien leiten, einflussreiche Editorials verfassen oder bei Kongressen referieren.1
Eine vor wenigen Monaten im BMJ (British Medical Journal) publizierte Querschnittstudie konzentrierte sich auf die Leiter nationaler medizinischer Fachgesellschaften aus den 10 kostspieligsten Indikationsgebieten.2,3
Von 293 ärztlichen Vorstandsmitgliedern unterhielten 80% finanzielle Verbindungen zur Industrie. Berücksichtigt wurden sowohl allgemeine Zahlungen, wie etwa für Beratungstätigkeiten und Bewirtung, als auch Gelder an akademische Institute, deren PIs (principle investigators) zugleich Leiter von Fachgesellschaften waren.
Leiter der American Society of Medical Oncology (ASCO) führten die Liste an, sowohl in Bezug auf individuelle Zahlungen als auch auf Forschungsgelder. Sie erhielten gemäß Daten der Open Payments database zwischen 2017 und 2019 im Median insgesamt $518.000 pro Person.
Platz 2 belegten die Vorsitzenden des American College of Rheumatology (ACR) mit $ 251.000 pro Person. Ganz unten auf der Liste reihten sich das American College of Physicians (ACP) mit $ 404 und die American Psychiatric Association (APA) mit $ 212 ein.
Ärzte in leitenden Positionen bei der ASCO waren zudem mit Forschungsgeldern von insgesamt über $ 54 Mio. verknüpft, beim American College of Cardiology waren es $ 21 Mio., bei der APA etwas über $ 216 Tsd. und beim ACP knapp $ 168 Tsd.
"Die Beträge der Zahlungen lassen Fragen zur Unabhängigkeit und Integrität aufkommen und stützen Forderungen nach einer Gesetzesreform", schließen die Autoren.
...meint Prof. Vinay Prasad und bezeichnet sie in einem lesenswerten Beitrag als den "Krebs, der in der Onkologie wächst."4
Er ist Hämatoonkologe an der Universität Kaliforniens, San Francisco. Neben seiner klinischen Tätigkeit widmet er sich der Metaforschung über klinische Studien, Krebsmedikamente, Gesundheitspolitik und bessere Entscheidungsbildung. Er ist Autor von mehr als 250 akademischen Publikationen sowie zwei erfolgreichen Büchern: 'Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives' (Johns Hopkins University Press, 2015) und 'Malignant: How Bad Policy and Bad Evidence Harm People with Cancer' (Johns Hopkins University Press, 2020).
In seinen Analysen fand er unter anderem heraus, dass die Mehrheit der Beteiligten an Beratungsgesprächen der FDA zu irgendeinem Zeitpunkt finanzielle Beziehungen zur Industrie hat.5 Beinahe alle akademischen Experten (92%), die bei FDA-Gremien im Auftrag der pharmazeutischen Industrie sprachen, erhielten solche Vergütungen, durchschnittlich $ 39.000, eine Person verdiente $ 2,8 Mio. Sie gewannen auch den Eindruck, dass finanzielle Verbindungen zur Industrie mit akademischem Erfolg assoziiert sind. Sie fanden starke Korrelationen zwischen persönlichen Zahlungen von Medikamentenherstellern und Zahl der Publikationen, Impact Factors und Anzahl der Zitationen über die Laufbahn hinweg.6 Dieser Zusammenhang blieb auch nach Korrektur für frühere Publikationen, Zeit seit Universitätsabschluss und Forschungsgeldern bestehen.7
Viele FDA-Prüfer aus dem hämatoonkologischen Gebiet wurden nach ihrem Ausscheiden aus der FDA für die biopharmazeutische Industrie tätig (58%).8
Sie stellten außerdem fest, dass Verfasser von Leitartikeln in Fachzeitschriften mit hohem Impact Factor, welche potenziell des Verschreibungsverhalten von Ärzten beeinflussen, oft Konflikte aufwiesen und in einigen Fällen die geltenden Regeln verletzten.9
Auch Influencer (Medizinstudenten auf Instagram und Hämatoonkologen auf Twitter) posteten häufiger und positiver über Medikamente, wenn finanzielle Beziehungen zum Hersteller bestanden, die Angabe der Interessenkonflikte wurde dabei häufig versäumt.4,10–12
"Die Offenlegung von Interessenkonflikten ist nicht die Lösung, sondern die Abschaffung solcher Zahlungen", schließt Prasad.4 Ihm erscheint bspw. die Offenlegung von Interessenkonflikten bei Kongressen oft als Alibigeste: eine im Journal of the American Medical Association (JAMA Oncology) publizierte Analyse von 469 Präsentationen anlässlich von ASCO-Veranstaltungen 2014–2015 ergab, dass 38% der Folien zu Interessenkonflikten schneller gezeigt wurden, als Menschen lesen können.13
Die Autoren der genannten Arbeiten sagen dabei deutlich, dass es ihnen nicht um eine pauschale Kritik an Industrie oder Fachorganisationen geht, sondern um die Fälle, in denen finanzielle Verquickungen die Objektivität medizinischer Entscheidungen beeinträchtigen. Dieser Beigeschmack ist schade, denn eine unbelastete und konstruktive Zusammenarbeit zwischen Klinikern, Forschenden und Industrie wäre wichtig, betont auch Prof. Prasad.4
Hin und wieder kommt die Frage auf, ob Gelder aus der Industrie im Vergleich zum restlichen Gehalt bei Ärzten nicht vernachlässigbar seien.
Einer Untersuchung von 14 medizinischen Universitäten zufolge hatten zwei Drittel der dort tätigen Onkologen in 2017 allgemeine Zahlungen (nicht Forschungsgelder) von der Industrie erhalten. Diese machten bei 19% dieser Ärzte mehr als 10% ihres Jahresverdienstes aus.14 Bei 11% der Ärzte kam mehr als ein Fünftel und bei 4% mehr als die Hälfte des Jahreseinkommens aus solchen Geldern.
In einem Kommentar betonte die ASCO, dass solche Personen oft eine Hintergrundrolle in der Arbeit einer medizinischen Organisation spielten. Die wirklichen Leiter seien amtierende Organmitglieder (bspw. der Präsident) und diesen wären keine Verbindungen zur Industrie gestattet.3
Der Erstautor des BMJ-Papers, Ray Moynihan, PhD, vom Institut für evidenzbasierte Medizin, Bond University, Gold Coast, Australien, ist dennoch besorgt:
"Diese einflussreichen Arztgruppen haben enormen Einfluss in den USA und weltweit, unter anderem auch auf die Definitionen von Erkrankungen, die bestimmen, wer gesund und wer krank ist."3
So kam eine weitere Studie zu dem Ergebnis, dass 84% der Experten, die 2014 weitverbreitete onkologische Leitlinien erstellten, individuelle Zahlungen von pharmazeutischen Unternehmen erhalten hatten (im Durchschnitt $ 10.011). Viele dieser Leitlinien schaffen auch die Grundlage für die Kostenübernahme für den Off-Label-Use von Krebsmedikamenten durch Medicare.4,15
Die Reformbereitschaft schätzt Prof. Prasad als gering ein und begründet dies damit, dass gerade Personen in Entscheidungspositionen häufig finanzielle Interessenkonflikte haben.4 Er spricht sich ebenfalls dafür aus, dass eine Reform von politischer Seite uns von diesem "Krebs" heilen müsse und erinnert daran, dass bspw. der 'Sunshine Act' auch nicht durch Selbstregulation, sondern durch Intervention des Gesetzgebers entstanden ist.
Es wird einen vielseitigen Ansatz brauchen, meinen auch die Autoren eines begleitenden Editorials im BMJ.1
Referenzen:
1. Checketts, J. & Vassar, M. Financial relations between leaders of US medical societies and industry. BMJ 369, (2020).
2. Moynihan, R. et al. Financial ties between leaders of influential US professional medical associations and industry: cross sectional study. BMJ 369, (2020).
3. ASCO Tops Medical Societies for Industry Payments. Medscape http://www.medscape.com/viewarticle/931382.
4. Vinay Prasad. The ‘cancer growing in cancer medicine’: pharma money paid to doctors. https://www.statnews.com/2019/10/30/cancer-growing-in-cancer-medicine-pharma-money-doctors/.
5. Hayes, M. J. & Prasad, V. Financial Conflicts of Interest at FDA Drug Advisory Committee Meetings. Hastings Center Report 48, 10–13 (2018).
6. Lammers, A., Edmiston, J., Kaestner, V. & Prasad, V. Financial Conflict of Interest and Academic Influence Among Experts Speaking on Behalf of the Pharmaceutical Industry at the US Food and Drug Administration’s Oncologic Drugs Advisory Committee Meetings. Mayo Clin. Proc. 92, 1164–1166 (2017).
7. Kaestner, V., Edmiston, J. B. & Prasad, V. The relation between publication rate and financial conflict of interest among physician authors of high-impact oncology publications: an observational study. CMAJ Open 6, E57–E62 (2018).
8. Bien, J. & Prasad, V. Future jobs of FDA’s haematology-oncology reviewers. BMJ 354, (2016).
9. Kaestner, V. & Prasad, V. Financial conflicts of interest among editorialists in high-impact journals. Blood Cancer Journal 7, e611–e611 (2017).
10. Tao, D. L., Boothby, A., McLouth, J. & Prasad, V. Financial Conflicts of Interest Among Hematologist-Oncologists on Twitter. JAMA Intern Med 177, 425–427 (2017).
11. Vinay Prasad. 5 yrs of work on FCOI. Twitter https://twitter.com/VPrasadMDMPH/status/1242502098656219136.
12. Kaestner, V., Brown, A., Tao, D. & Prasad, V. Conflicts of interest in Twitter. The Lancet Haematology 4, e408–e409 (2017).
13. Boothby, A., Wang, R., Cetnar, J. & Prasad, V. Effect of the American Society of Clinical Oncology’s Conflict of Interest Policy on Information Overload. JAMA Oncol 2, 1653–1654 (2016).
14. Gill, J., Haslam, A., Crain, T., Herrera-Perez, D. & Prasad, V. Comparison of Industry Payments in 2017 With Annual Salary in a Cohort of Academic Oncologists. JAMA Intern Med 180, 797–799 (2020).
15. Mitchell, A. P., Basch, E. M. & Dusetzina, S. B. Financial Relationships With Industry Among National Comprehensive Cancer Network Guideline Authors. JAMA Oncol 2, 1628–1631 (2016).