Eine für viele niedergelassene Kollegen relevante Frage wirft die bislang größte Studie zum Prostatakarzinom auf, die kürzlich im Journal of the American Medical Association (JAMA) veröffentlicht wurde: wie groß ist der Nutzen eines einzelnen PSA-Screenings?
Die bislang bei weitem größte Arbeit zu dieser Frage ist die britische CAP-Studie (Cluster Randomized Trial of PSA Testing for Prostate Cancer)1,2, die 419.582 Männern im Alter von 50 bis 69 Jahren für 10 Jahre folgte. Die Probanden wurden aus 573 Praxen der Primärversorgung (bei uns am ehesten dem niedergelassenen Hausarzt entsprechend) ausgewählt und zufällig einer von zwei Kohorten zugeordnet: der einen Hälfte wurde ein einmaliger PSA-Test angeboten, der anderen nicht.
Nach Ausscheiden vieler Probanden aufgrund verschiedener Faktoren verblieben 64.436 Männer mit einem validen PSA-Testergebnis. Von den 6.857 (11 %) mit PSA-Spiegeln zwischen 3 und 19,9 ng/ml unterzogen sich 5850 (85 %) einer Prostata-Biopsie.
In der PSA-Screening-Kohorte kam es zu signifikant mehr Diagnosen von Prostatakarzinomen als in der Kontrollkohorte (n = 8.054 oder 4,3 % versus n = 7.853 oder 3,6 %; p < 0,001). In der Gruppe der PSA-getesteten wurden außerdem signifikant mehr Karzinome mit einem Gleason-Score von 6 oder niedriger identifiziert.
Dennoch waren nach 10 Jahren 549 (0,30 pro 1000 Personen-Jahre) Patienten der PSA-Screening-Kohorte an einem Prostatakarzinom verstorben, in der Kontrollgruppe waren es 647 (0.31 pro 1000 Personen-Jahre) – es bestand also hinsichtlich des primären Outcomes, der Mortalitätsrate, kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen (p = 0,5).
Die eben beschriebene CAP-Studie stellte dabei das Kopfende einer weiteren Studie dar, der ProtecT-Studie (Prostate Testing for Cancer and Treatment).3 Den im Rahmen der CAP-Studie mit einem Prostatakarzinom diagnostizierten Patienten wurde anschließend eine Randomisierung zu aktiver Überwachung, Operation (radikaler Prostatektomie) oder Bestrahlung angeboten.
Unabhängig von der zugewiesenen Therapie war die Prostatakarzinom-spezifische Mortalität in der ProtecT-Studie nach 10 Jahren niedrig (um 1 %), ohne signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen. Jedoch lag die Inzidenz von Metastasen und Krankheitsprogress in der Überwachungskohorte 3 % höher.
Im Widerspruch dazu ergab eine andere Studie, die ERSPC (European Randomised study of Screening for Prostate Cancer), eine geringe, aber signifikante, Senkung der Prostatakarzinom-spezifischen Mortalität – benennt aber auch potenzielle Gefahren wie Überdiagnostizierung und erbrachte ebenfalls keinen Unterschied hinsichtlich der Gesamtmortalität.4 Der wichtigste Unterschied zur CAP-Studie: die Probanden der PSA-Screening-Kohorte erhielten hier nicht einen einmaligen, sondern im Median 2 PSA-Tests – da nimmt es nicht wunder, dass hier auch mehr Prostatakarzinome detektiert wurden.
Im Editorial zur CAP wird die Studie ansonsten als methodisch recht stark eingestuft, jedoch ein weiterer Kritikpunkt benannt: die nicht exakt bestimmte Rate der PSA-Screenings in der Kontrollkohorte. Basierend auf epidemiologischen Daten Großbritanniens wurde diese auf 10–15 % geschätzt. Außerdem wurde das kumulative Risiko für Metastasen nicht berichtet.
Die Frage nach dem Nutzen eines solchen Screenings für das Prostatakarzinom bleibt damit schwierig zu beantworten.
Die Wissenschaftler schlussfolgern, dass eine einzelne PSA-Bestimmung bei symptomfreien Männern als Screening-Methode ineffektiv ist und akkuratere Methoden entwickelt werden müssen, wenn die Mortalität gesenkt werden soll. Das Prostatakarzinom ist noch immer die zweithäufigste Krebstodesursache bei Männern.
Einmalige PSA-Tests sind erstens kein Garant dafür, dass aggressive oder letale Karzinome erkannt werden – zweitens werden auch klinisch nicht signifikante Fälle detektiert, die hochwahrscheinlich keinen Schaden verursacht hätten.5
Dr. Richard Roope, klinische Leitung von Cancer Research UK sagt: "Der PSA-Test ist ein stumpfes Werkzeug, welches die Feinheiten der Erkrankung verfehlt und Männern Schaden zufügt.“ Das UK National Screening Committee empfiehlt PSA-Screening ebenfalls nicht; gesunde Männer über 50 Jahre können ihren Hausarzt jedoch um einen Test bitten.
Testet man häufiger, könnten potenzielle Verbesserungen hinsichtlich Mortalität oder Lebensqualität von Nachteilen, etwa durch Überdiagnostizierung und unnötige Behandlungen, überwogen werden. Für den Patienten bedeutet ein auffälliges Screeningergebnis einen Einschnitt in die Lebensqualität, Ängste vor der Diagnose, Biopsie mit Infektionsrisiko und in einigen Fällen Impotenz und Inkontinenz nach Behandlung.
Die ERSPC gilt bislang als bester Anhaltspunkt für potentiellen Nutzen oder Nachteile eines periodischen Screenings alle 2–4 Jahre. Die ERSPC-Autoren schätzen, dass für jeden Mann, der durch das Screening einem Tod durch Prostatakrebs entgehen konnte, 27 zusätzliche Männer mit einem Prostatakarzinom diagnostiziert wurden.
Insbesondere für low-risk Karzinome wünschen sich die Autoren mehr Studiendaten, die helfen könnten, Patienten auszuwählen, die von einer aktiven Überwachung profitieren würden. Zugleich braucht es exaktere Screeningmethoden, um aggressive Malignome einer frühzeitigen Therapie zuführen zu können.
Ein längeres Follow-Up der CAP läuft derzeit. Die ERSPC verzeichnete einen mit dem Beobachtungszeitraum moderat ansteigenden Benefit (nach 13 Jahren etwas deutlicherer Unterschied zwischen den Gruppen als nach 11 bzw. 9 Jahren).
Aber nachdem in der CAP nur ein einzelner PSA-Test zu Beginn der Untersuchung durchgeführt wurde, ist es bei dieser Studie eher unwahrscheinlich, dass die Zeit noch einen zusätzlichen Benefit zutage bringt. Zu erwarten ist bei der CAP eher, dass sich die kumulativen Inzidenzen für das Prostatakarzinom in den Subgruppen immer mehr annähern.
Referenzen:
1. Martin, R. M. et al. Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality: The CAP Randomized Clinical Trial. JAMA 319, 883–895 (2018).
2. Barry, M. J. Screening for Prostate Cancer: Is the Third Trial the Charm? JAMA 319, 868–869 (2018).
3. Hamdy, F. C. et al. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N. Engl. J. Med. 375, 1415–1424 (2016).
4. Schröder, F. H. et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet 384, 2027–2035 (2014).
5. One-off PSA screening for prostate cancer does not save lives. ScienceDaily Available at: https://www.sciencedaily.com/releases/2018/03/180306141708.htm. (Accessed: 9th April 2018)