Heute möchte ich einen Beitrag hervorheben, der vor wenigen Tagen in der Zeitschrift 'Nature' erschienen ist: "COVID-19 and cancer: do we really know what we think we know?"
Seit einigen Monaten sehen wir eine hohe Dichte täglich neuer Publikationen rund um das Coronavirus. Auch im Bereich der Onkologie sind daraus unter anderem Leitlinien für die Versorgung vor diesem spezifischen Hintergrund entstanden.
Ärzte der Abteilung für Cancer Care and Epidemiology und der Abteilung für Infectious Diseases am Queen’s Cancer Research Institute, Queen’s University, Kanada, geben in einem aktuellen Kommentar einen narrativen Überblick über die Studienlage zu COVID‑19 bei Krebspatienten.1 Ihr ernüchterndes Fazit: "Frühe veröffentlichte Daten [...] werden in klinischen Leitlinien zitiert, trotz methodischer Schwächen, die die Qualität eines großen Teils dieser Evidenz limitieren."
Während das Vorliegen einer malignen Grunderkrankung und bestimmte Krebstherapien plausible Risikofaktoren für sowohl eine Infektion mit SARS‑CoV‑2 als auch für schwerere Verläufe bleiben, zeigen sie auf, dass die derzeit vorhandene Evidenzlage mit einem hohen Grad von Unsicherheit behaftet ist.
Der Beitrag beleuchtet – in drei Hauptteile gegliedert – Studien zum Infektionsrisiko bei Krebspatienten, zum Risiko für Komplikationen bei an COVID‑19 erkrankten Krebspatienten und zu möglichen Effekten unterschiedlicher Krebstherapien auf diese Risiken.
In allen drei Bereichen fällt zunächst ins Auge, dass sich frühe Publikationen oft auf eine sehr geringe Patientenzahl beziehen – selbst solche, die weitreichenden Einfluss auf Leitlinien oder therapeutische Entscheidungen hatten, wie etwa den Aufschub von Therapien.
Eine häufig referenzierte Arbeit aus dem Lancet Mitte Februar (laut Pubmed von 185 anderen Arbeiten zitiert) von Liang et al. wird oft als Begründung für ein möglicherweise erhöhtes Risiko unter Chemotherapie benannt.2 Jedoch hatten nur zwei Patienten aus dieser Untersuchung in dem Monat vor COVID‑19-Diagnose eine systemische Chemotherapie erhalten.
Daten einer Ende März im Journal of the American Medical Association erschienenen Querschnittstudie wurden als Argument für ein allgemeines SARS‑CoV‑2-Screening bei Patienten mit Lungenkrebs herangezogen, obwohl nur sieben Patienten mit Lungenkrebs in diese Kohorte eingeschlossen waren, von denen sechs keine laborbestätigten COVID‑19-Fälle waren.3
Neben weiteren Studien mit kleinen Stichprobengrößen spricht der Beitrag auch andere methodische Probleme an, etwa uneinheitliche Definitionen und Zählweisen innerhalb ein und derselben Fallserie. Beginnend mit grundlegenden Fragen, wie: wie zähle ich Krebspatienten? Um den Rahmen dieses Blog-Beitrages nicht zu sprengen, wollen wir hier nur einige der von den kanadischen Wissenschaftlern genannten Beispiele aufgreifen. Beispielsweise die eben genannte Analyse2 aus dem Lancet basierte auf 1.590 COVID‑Patienten; Liang et al. berichteten, dass 18 von ihnen (1,13%) Krebs in der Vorgeschichte hatten, dies sei wesentlich mehr als in der Allgemeinbevölkerung (0,29%). Hier wird scheinbar eine Inzidenz (0,29%) mit einer Prävalenz (1,13%) verglichen. Zudem zeigte die Lektüre des Appendix, dass die Krebsdiagnose bei 12 dieser 18 Patienten um 4,5 Jahre zurück lag.
Um nur noch eine weitere methodische Fehlerquelle zu benennen, weil diese auch anderswo häufig anzutreffen ist: für die Beantwortung der wichtigen Frage, ob bestimmte Patientengruppen eine höhere Wahrscheinlichkeit aufweisen, an COVID‑19 zu versterben, müsste unbedingt differenziert werden, ob ein Patient an COVID‑19 oder an einer seiner Grunderkrankungen, also lediglich mit COVID‑19, verstorben ist. Die Autoren machen darauf aufmerksam, dass es (bspw. in Italien) eine häufig berichtete Praxis ist, bei allen Verstorbenen mit dieser Erkrankung COVID‑19 als Todesursache zu betrachten, was in überhöhten Case-Fatality-Rates (CFRs) resultieren kann.
Außerhalb der Coronakrise sei es schwer vorstellbar, so die Autoren, dass Daten kleiner, hoch selektiver und oft methodisch mangelbehafteter Fallserien in hochrangigen Fachzeitschriften publiziert werden und solch maßgeblichen Einfluss auf klinische Vorgehensweisen und Richtlinien erhielten. "Die in diesem Kommentar besprochenen deskriptiven Daten zu Krebs und COVID‑19 könnten alle in hohem Maße einem Bias unterliegen, was unbeabsichtigte Konsequenzen durch unberechtigte Einflussnahme auf die ärztliche Praxis oder klinische Leitlinien haben könnte, insbesondere, wenn Schulssfolgerungen zitiert und verbreitet werden, ohne dass weder der Kontext dargestellt, noch ein hoher Grad an Unsicherheit anerkannt wird."1
Die Autoren dringen darauf, dass nun eine Phase der Forschung auf diesem Gebiet folgen müsse, in der die Qualität der Evidenz Priorität vor der Geschwindigkeit der Veröffentlichung erhält. Dies trifft natürlich auf empirische Nachweise ebenso zu wie auf klinische Studien.
Die Autoren aus Kanada reihen sich damit in Bedenken anderer Ärzte und Forscher ein. In einem anderen aktuellen Kommentar zu diesem Thema in der Science mit dem Titel "Against pandemic research exceptionalism" heißt es: "Krisen sind keine Entschuldigung für das Absenken wissenschaftlicher Standards."4 Es müsse vermieden werden, Entscheidungen auf Basis qualitativ minderwertiger Belege zu treffen. Ein bereits vergangenen Monat publizierter Kommentar in der Nature befand ebenfalls, dass keine ausreichende Evidenz dafür vorliegt, ob Krebs ein unabhängiger Risikofaktor für Infektion und Mortalität ist.5
Auch unter diesen herausfordernden Bedingungen ist es wichtig, sicherzustellen, dass den politischen Entscheidungsträgern hochqualitative Evidenz zur Verfügung steht, auf deren Grundlage potenziell monumentale Entscheidungen getroffen werden, schließen die Autoren des Queen’s Cancer Research Institute.1
Referenzen:
1. Robinson, A. G., Gyawali, B. & Evans, G. COVID-19 and cancer: do we really know what we think we know? Nature Reviews Clinical Oncology 1–3 (2020) doi:10.1038/s41571-020-0394-y.
2. Liang, W. et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. The Lancet Oncology 21, 335–337 (2020).
3. Yu, J., Ouyang, W., Chua, M. L. K. & Xie, C. SARS-CoV-2 Transmission in Patients With Cancer at a Tertiary Care Hospital in Wuhan, China. JAMA Oncol (2020) doi:10.1001/jamaoncol.2020.0980.
4. London, A. J. & Kimmelman, J. Against pandemic research exceptionalism. Science 368, 476–477 (2020). 5. Spicer, J., Chamberlain, C. & Papa, S. Provision of cancer care during the COVID-19 pandemic. Nat Rev Clin Oncol 1–3 (2020) doi:10.1038/s41571-020-0370-6.