Ambulant verordnete medizinische Rehabilitation

Die medizinische Reha ist finanziell betrachtet ein vergleichsweise kleiner, wenn auch wichtiger Baustein im Teilhabeprozess. Für das Antragsverfahren einer ambulant verordneten Reha reicht meist der Befundbericht des behandelnden Arztes. Rentenversicherung und Krankenkassen halten hierfür eigene Formulare bereit. Die Unfallversicherung wird hingegen "von Amts wegen" tätig.

Die medizinische Reha ist finanziell betrachtet ein vergleichsweise kleiner, wenn auch wichtiger Baustein im Teilhabeprozess. Für das Antragsverfahren einer ambulant verordneten Reha reicht meist der Befundbericht des behandelnden Arztes. Rentenversicherung und Krankenkassen halten hierfür eigene Formulare bereit. Die Unfallversicherung wird hingegen "von Amts wegen" tätig.

Rehabilitation soll den Patienten helfen, mit ihren krankheitsbedingten Einschränkungen umzugehen, bestenfalls zu überwinden, und einer Verschlechterung bzw. einem erneuten Krankheitsausbruch vorzubeugen. Die medizinische Reha ist dabei nur ein Baustein neben den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, zur sozialen Teilhabe, den unterhaltsergänzenden Leistungen und – neu: seit 2018 – den Leistungen zur Teilhabe an Bildung (siehe Matrix). Auf sie entfiel 2017 gut neun Millionen Euro, d.h. ein Viertel der Gesamtausgaben für Rehabilitation in Höhe von 36 Millionen Euro.

Bei den Erwerbstätigen macht die ambulant verordnete medizinische Rehabilitation den größten Anteil aus. Verglichen mit Senioren haben sie gute Chancen, dass ihr Antrag bewilligt wird. Es gilt das Prinzip "Reha vor Rente" (§ 9 SGB VI). 2017 gingen bei der Deutschen Rentenversicherung (DRV) mehr als 1,6 Millionen Anträge auf eine "normale" medizinische Rehabilitation ein. 1,1 Millionen Anträge wurden bewilligt (fast 70 Prozent). Die übrigen Anträge leitet die Rentenversicherung etwa je zur Hälfte entweder an einen anderen Träger weiter oder lehnt sie ab. Die Ablehnungen sind meist medizinisch begründet, aber auch versicherungsrechtliche Gründe können ausschlaggebend sein.

Gesetzliche Rentenversicherung

Grundsätzlich müssen die Antragsteller 15 Versicherungsjahre in der gesetzlichen Rentenversicherung nachweisen können oder bereits eine Rente beziehen, bevor sie Leistungen der Rehabilitation beantragen können. Bei einer onkologischen Reha reichen fünf Beitragsjahre. Für eine medizinische Rehabilitation (inklusive Anschlussheilbehandlung, onkologische Reha, Sucht-Reha) sind die Voraussetzungen außerdem gegeben, wenn der Antragssteller in den zwei Jahren zuvor, mindestens sechs Monate rentenversicherungspflichtig beschäftigt war. Begünstigende Regelungen gibt es ebenfalls für die ersten zwei Jahre nach der Ausbildung und wenn eine Erwerbsminderung droht.

Für den Antrag auf eine "normale" medizinische Rehabilitation reicht meist der Befundbericht des behandelnden Arztes. Hierfür hält die DRV ein eigenes Formblatt bereit und vergütet den Aufwand mit 28,91 Euro [2019]. Eine neue Befunderhebung ist nicht nötig. Im Gegenteil, die Rentenversicherung bittet darum, auf das Ausfüllen des Formulars zu verzichten und sie unverzüglich zu informieren, wenn der Bericht ohne neue Erhebung nicht erstellt werden kann.

Wenn die Angaben im Befundbericht nicht ausreichen, holt der Träger zusätzlich ein Gutachten eines auf die Indikation spezialisierten Sachverständigen ein. "Für eine sachgerechte Entscheidung brauchen wir möglichst ausführliche und inhaltlich nachvollziehbare Angaben", sagt Manuela Budwell von der DRV Bund. Um trägerbedingte Mehrfachbegutachtungen zu vermeiden, hat die Bundesarbeitsgemeinschaft gemeinsame Empfehlungen für die Grundsätze, Inhalte und den Aufbau der Gutachten herausgegeben. Diese sind in den Gutachterformularen der DRV aufgegriffen.

Gesetzliche Krankenversicherung

Kommt die Gesetzliche Krankenversicherung als Kostenträger in Betracht, gilt für die Befundberichte das Formblatt 61, welches mit Ausfüllhinweisen bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung hinterlegt ist. Wenn darüber hinaus Gutachten erforderlich sind, wird der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) beauftragt. Dies kann der Fall sein, wenn z.B. Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit bestehen, da der Versicherte auffallend häufig für kurze Zeit krankgeschrieben wurde oder auch weil der AU-feststellende Arzt auffallend oft Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausstellt (zu den Gründen für die Einschaltung des MDK siehe § 275 Abs. 1-3). Bei allgemeinen Fragen können auch andere Gutachter hinzugezogen werden.

Gesetzliche Unfallversicherung

Unfallkassen und Berufsgenossenschaften werden "von Amts wegen" tätig. Daher kennt das System der Gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) kein vergleichbares Antragswesen. Auch unterscheidet die GUV nicht zwischen Akutbehandlung und medizinischer Reha. Vielmehr gilt der Grundsatz, dass Versicherte nach einem Arbeitsunfall oder einer Berufskrankheit "mit allen geeigneten Mitteln" zu behandeln und zu rehabilitieren sind (§ 14 Abs. 1 SGB VII).

Mit den Durchgangsärzten hält die GUV ein eigenes Zugangssystem zur Versorgung bereit. In der Regel sind die niedergelassenen D-Ärzte für die Behandlung zuständig. Je nach Situation kann die erste Akutbehandlung aber auch durch einen anderen Arzt ambulant erfolgen oder direkt eine stationäre Aufnahme notwendig sein. In schweren Fällen kommt ein Reha-Manager des zuständigen UV-Trägers hinzu, der die weiteren Maßnahmen in Absprache mit den Ärzten, Therapeuten und dem Patienten koordiniert.

Pro Jahr führen die Berufsgenossenschaften und Unfallkassen rund 20.000 weiterführende, stationäre medizinische Reha-Maßnahmen insgesamt durch. Die Tendenz ist laut Auskunft der DGUV leicht steigend.

Leistungsgruppen und die jeweiligen Träger

Erstellt nach Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation (BAR) 2017: Bundesteilhabegesetz kompakt