Leitlinien-Update zur Herzinsuffizienz

Im letzten Jahr wurden neue europäische sowie amerikanische Leitlinien zur Behandlung der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion veröffentlicht. Welche Neuerungen es gibt, lesen Sie in diesem Artikel.

Das sollten Sie über die aktualisierten Leitlinien wissen:

• Die sogenannten "Fabulous Four" plus Schleifendiuretika sind die wichtigsten Medikamente in der Therapie der HFrEF.
• Die "Fabulous Four" sind Medikamente aus den Stoffklassen ACE-Hemmer/ARNi, Beta-Blocker, MRA und SGLT2-Inhibitoren.
• Die Herzinsuffizienz mit einer EF von 41% bis 49% wird wie die HFrEF behandelt.

Die sogenannten "Fabulous Four"

Unter den "Fabulous Four" versteht man Arzneien aus vier verschiedenen Stoffklassen:

• ACE-Hemmer, auch RAASi genannt, oder, je nach Indikation Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNi)
• Beta-Blocker
• Mineralokorticoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA), also Aldosteronantagonisten wie zum Beispiel Eplerenon
• SGLT2-Inhibitoren, also Gliflozine, hier im Spezifischen die Wirkstoffe Dapagliflozin und Empagliflozin

Neueste Studien haben gezeigt, dass HFrEF-Patienten, welche mit einer Kombination aus diesen vier Arzneistoffen behandelt wurden, längere ereignisfreie Intervalle haben im Vergleich zur klassischen Therapie mit lediglich ACE-Hemmern und Beta-Blockern.

Was wird von der ESC zur Behandlung der HFrEF empfohlen?

In Europa baut die Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion auf die Grundpfeiler einer medikamentösen Therapie:

• Ein ACE-Hemmer oder ARNi, ein Beta-Blocker sowie ein Aldosteronantagonist sollten jedem Patienten mit HFrEF verordnet werden, es sei denn, es bestehen Unverträglichkeiten.
• Die Dosierung sollte hochtitriert werden und die Studiendosierungen für jedes Medikament erreichen.
• Alternativ sollte die maximal verträgliche Dosis erreicht werden.
• Ein ARNi kann den ACE-Hemmer dann ersetzen, wenn Erkrankte unter der Kombination von ACE-Hemmer, Beta-Blocker und MRA weiterhin symptomatisch sind. ARNi kann aber auch als First-Line-Therapie genutzt werden.
• Sartane können bei ACE-Hemmer- oder ARNi-Unverträglichkeit verwendet werden. 
• Dapagliflozin oder Empagliflozin sind bei allen Betroffenen indiziert, die bereits die oben erwähnte Medikamentenkombination einnehmen, unabhängig davon, ob ein Diabetes vorliegt oder nicht.
• Diuretika kommen nach wie vor zur Anwendung. 

Was tun bei persistierender Symptomatik?

Sind Patientinnen und Patienten trotz leitliniengerechter Therapie noch symptomatisch, kann die Behandlung um weitere Medikamente ergänzt werden:

• Ivabradin: bei Herzfrequenzen über 70 bpm, auch in Kombination mit oder anstelle von Beta-Blockern. Hierdurch kann die Hospitalisierung und Mortalität gesenkt werden.
• Vericiguat: ein löslicher Guanylatzyklaserezeptor-Stimulator für diejenigen Patienten, die sich unter Therapie verschlechtern.
• Die Indikationen für Hydralazin und Digitoxin bleiben unverändert.

Herzinsuffizienz mit leichtgradig reduzierter EF

Als Neuerung hat sich in den aktualisierten Leitlinien ergeben, dass Erkrankte mit leichtgradig reduzierter Ejektionsfraktion, also Werten zwischen 41% und 49% genauso zu behandeln sind wie diejenigen mit höhergradig reduzierter EF (unter 40%).

Weitere Empfehlungen

Bei allen Herzinsuffizienz-Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion sollte regelmäßig der Eisenstoffwechsel kontrolliert und gegebenenfalls Eisen substituiert werden – wenn indiziert, auch intravenös. 

Keine wesentlichen Änderungen ergaben sich bei der Behandlung von HFrEF-Patienten mit Vorhofflimmern.

In den amerikanischen Leitlinien wird darüber hinaus darauf eingegangen, wie bei einer verbesserten Ejektionsfraktion, also Werten, die nach Therapiebeginn bei über 40% liegen, verfahren werden sollte. Die AHA empfiehlt hier, das Behandlungsregime der HFrEF fortzuführen. Ein weiterer Schwerpunkt der US-Leitlinien liegt auf der Prävention der Erkrankung sowie Kosteneffektivität.

Fazit für die Praxis

Die aktualisierten Leitlinien zur Behandlung der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion legen den Schwerpunkt auf medikamentöses Management der Erkrankung mit verschiedenen Stoffklassen, die effektiv kombiniert werden sollten. Dies kann die Morbidität und Mortalität deutlich reduzieren.

Quelle:
Hasenfuß, Gerd, Prof. Dr., Universitätsmedizin Göttingen Herzzentrum, Klinik für Kardiologie und Pneumologie Göttingen, Neue Leitlinien systolische Herzinsuffizienz (HFrEF) – Alles anders? 88. Jahrestagung der DGK, Mannheim, 22.04.2022