Myositiden gehören zu den entzündlichen Erkrankungen der Skelettmuskulatur. Diese können idiopathisch oder – deutlich weniger bekannt – medikamentenassoziiert auftreten. Unbehandelt sind schwere, irreversible bis hin zu fatalen Verläufen möglich.
Die Dermatomyositis ist ein bekannter Marker für maligne Erkrankungen im Bereich der Dermatologie. Neben dem Auftreten als paraneoplastisches Phänomen, können entzündliche Muskelerkrankungen jedoch auch durch medikamentöse Therapien mit Checkpoint-Inhibitoren (PD1-Inhibitoren) auftreten. Im Rahmen dieser Beobachtungen wurde ein Nebenwirkungsregister in Kooperation mit dem Paul-Ehrlich-Institut angelegt, das stetig ergänzt wird. Bei folgenden Checkpoint-Inhibitoren wurden inzwischen Myositiden als unerwünschte Begleiterscheinung dokumentiert: Ipilimumab, Nivolumab, Atezolizumab, Tremelimumab, Avelumab und Pembrolizumab.
Eine Studie hat ergeben, dass 4–14% der PatientInnen mit anti-PD1-Monotherapie unter Myalgien/ Myositiden leiden. Häufig äußern sich die Symptome stammbetont und mit Beteiligung der Augenmuskulatur und, anders als bei der idiopathischen Form, können in vielen Fällen keine Autoantikörper gegen die klassischen Muskelantigene nachgewiesen werden.
Neben einer gründlichen Anamnese sollte immer eine ausführliche körperliche Untersuchung mit Überprüfung der motorischen Funktion (Aufstehen, Gehen, etc.) durchgeführt werden, gegebenenfalls unter Hinzuziehen eines neurologischen Konsils für elektrophysiologische Untersuchungen. Neben dem Labor sollte auch eine entsprechende Bildgebung zum Ausschluss anderer cerebraler Ursachen durchgeführt werden. Als weiterführende Diagnostik stehen für die einzelnen Verdachtsdiagnosen folgende pathogenetische Untersuchungen zur Verfügung:
Klinisch gibt es diverse Unterschiede zwischen der idiopathischen und der Checkpoint-Inhibitor-assoziierten Form. In der Regel beginnen die Symptome innerhalb der ersten 2 Monate nach Therapiebeginn, frühestens nach fünf Tagen. Die Beschwerden treten vor allem stammbetont auf, häufig mit Beteiligung der Augenmuskulatur und viele der Betroffenen entwickeln im Verlauf eine Myokarditis oder Myasthenia Gravis-artige Symptome. Histologisch fallen diffuse Nekrosen und lymphozytäre Infiltrate auf und es kommt zu einer Hochregulation von MCH-Klasse-1-Proteinen. Besonders gefährlich (hohe Mortalitätsrate) ist die Entwicklung einer Kardiomyositis, insgesamt sind etwa 32% der PatientInnen davon betroffen.
Als therapeutisches Vorgehen wird bei leichten Myalgien die Gabe von NSAR empfohlen, ansonsten haben Glucocorticoide eine hohe Wirksamkeit, besonders bei den Checkpoint-Inhibitor-assoziierten Myositiden. Wenn möglich sollte die PD1-Therapie bis zur Besserung der Beschwerden unterbrochen werden.
Um das Auftreten von medikamentenassoziierten Myositiden bestmöglich zu vermeiden, sollten die PatientInnen vor und während der Checkpoint-Inhibitor-Therapie regelmäßig laborchemisch überwacht werden, vor allem hinsichtlich der CK-, Troponin-T- und pro-BNP-Werte. Außerdem empfiehlt sich die Zusammenarbeit in interdisziplinären Tumorboards zur Optimierung des Nebenwirkungsmanagements.
Referenz:
Prof. Dr. med. L. Heinzerling, Klinikum Erlangen – Hautklinik und Hautkrebszentrum, DGN 2020, 05.11.2020