Die Therapie der systemischen Skeletterkrankung ist ein wichtiger Faktor in der Prävention von weiteren Frakturen, allzu oft wird im Frakturbehandlungsverlauf allerdings keine entsprechende Osteoporose-Therapie eingeleitet. In der Sitzung "Update Osteoporose – neue Leitlinien" präsentierte Dr. med. habil. Uwe Maus, Universitätsklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Oldenburg, die wichtigsten Erkenntnisse zum Behandlungsverlauf aus den aktuellen DVO Leitlinien Osteoporose.
Klinische Kontrollen sollten bei Osteoporose-Patienten je nach Beschwerden, Risiken, Komorbiditäten und früheren Untersuchungen festgelegt werden. Bei den Kontrollterminen sollten die Frakturen und Stürze erfasst sowie Gewicht und Größe des Patienten in die Therapieentscheidung mit einbezogen werden. Hinsichtlich der DXA-Kontrollmessungen stellt sich die Frage, wann welcher T-Score therapierelevant ist. Die Leitlinien geben einen Richtwert von einer Veränderung um 0.5 SD innerhalb von 12 Monaten an, eine medikamentöse Therapieentscheidung zu erwägen.
Die Indikation für eine medikamentöse Osteoporose-Therapie erfolgt nach Analyse des Risikoprofils in Abhängigkeit von Geschlecht, Lebensalter, DXA-Knochendichte und weiteren Risikofaktoren. Sobald eine medikamentöse Therapie eingeleitet wurde, ist die Überprüfung der Adhärenz und Verträglichkeit alle drei bis sechs Monate vorgesehen. Des Weiteren sollten Kontraindikationen überprüft sowie regelmäßige zahnärztliche Kontrollen unter Bisphosphonat (BP) und Denosumab (Dmab) durchgeführt werden.
Bei frakturverdächtigen Schmerzen oder Abnahme der Körpergröße um mehr als zwei Zentimeter, muss eine erneute Bildgebung erfolgen. Der Nutzen regelmäßiger DXA-Kontrolluntersuchung ist nicht belegt. Ein Nichtanstieg des Wertes ist außerdem kein Hinweis auf eine fraktursenkende Wirkung. Jedoch können regelmäßige Knochendichtemessungen die Adhärenz und Compliance des Patienten fördern. Die sei vor allem wichtig, um mangelnde Therapieadhärenz des Patienten bei Therapieversagen ausschließen zu können, denn zu den Gründen von Therapieversagen gibt es nach wie vor keine gute Datenlage. Es gilt, dass bei mehr als zwei Frakturen innerhalb von drei Jahren über einen Therapiewechsel nachgedacht werden kann. Es liegt allerdings keinerlei Evidenz vor, dass ein Therapiewechsel ohne ein Therapieversagen in der Behandlung von Osteoporose sinnvoll ist.
Im Hinblick auf die Therapiedauer sollte nach drei bis fünf Jahren eine Reevaluation stattfinden, bei der entschieden wird, ob der Patient nach wie vor ein Frakturrisiko hat oder ob eine Therapiepause eingeleitet werden kann. Allerdings sieht die Leitlinie nicht vor, was innerhalb der Therapiepause geschehen soll.
Hinsichtlich der Dauer spezifischer Medikamente ist die Behandlung mit Teripatid auf 24 Monate begrenzt. Anschließend sollte eine antiresorptive Therapie angeschlossen werden. Für die Therapie mit Denosumab wird eine Dauer von einem Jahr mit einer abschließenden Gabe einer Bisphosphonattherapie empfohlen.
Da bei den meisten Osteoporose-Patienten von einer chronischen Erkrankung auszugehen ist, muss mit einem dauerhaften Frakturrisiko gerechnet werden. "Für die meisten Wirkstoffgruppen muss mit einem raschen Verlust der Wirksamkeit nach Absetzen gerechnet werden" (DGO Leitlinien 2017), lediglich Bisposophonaten können eine lange Verweildauer im Knochen haben.
Die medikamentöse Behandlung der Osteoporose ist nur ein Teil der Therapie, es muss dafür gesorgt werden, dass die Patienten aktiv bleiben. Die Metaanalyse von Kemmler et al. 2013, die 1.424 Patienten umfasste, weist darauf hin, dass eine Gesamtfrequenz von mindestens 2 Physiotherapiesitzungen pro Woche für die Beeinflussung der Knochen- und Muskelmasse von älteren Personen entscheidend sein kann. Die regelmäßige körperliche Aktivität hat die Zielsetzung, Muskelkraft und Koordination zu fördern und die Immobilisation zu vermeiden. Die Leitlinien geben Hilfestellung zu verschiedenen Trainingsmethoden.
Die Osteoporose ist eine weit verbreite Erkrankung mit erheblicher Auswirkung auf die Lebensqualität. Um multiple Frakturen zu vermeiden, sind Informationen zur Sturzvermeidung sowie die Sekundarprävention durch eine standardisierte Diagnostik und Therapie durch Leilinien besonders wichtig.
Quellen:
1. DKOU 2018. 24. Oktober, 09:00-10:00. Saal London 3. AV64. Update Osteoporose – neue Leitlinien. 2923: Update Betreuung der Osteoporose im Verlauf. Maus, U. (Oldenburg). Berlin.
2. Kemmler, W. et al. (2013). Exercise Frequency, Health Risk Factors, and Diseases of the Elderly. Volume 94, Issue 11, Pages 2046-2053. November 2013. In: Physical Medicine and Rehabilitation.