"Onychomykose ist immer noch eine häufige Erkrankung, deren Prävalenz zunimmt und etwa 50% aller Nagelerkrankungen betrifft", erklärte Prof. Asja Prohic (Universität Sarajevo, Bosnien und Herzegowina).1 Zu den Risikofaktoren gehören Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes oder Durchblutungsstörungen in den Beinen), Tinea pedis, Faktoren wie luftundurchlässige Schuhe, angeborene Deformationen und genetische Veranlagung. In den meisten Fällen (60-90%) sind Dermatophyten die verursachenden pathogenen Organismen, aber auch nicht-dermatophytische Schimmelpilze (NDM) und Hefen spielen eine Rolle.1,2
Bei der Behandlung von Nagelpilz wurden verschiedene Heilungskriterien definiert: die mykologische Heilung, die ein negatives Ergebnis bei Mikroskopie und Kultur aufweist, die klinische Heilung, die zu einem klinisch normal erscheinenden Nagel führt, und die vollständige Heilung, die beide Ergebnisse umfasst. Zu den Faktoren, die eine schlechte Prognose der Behandlung vorhersagen könnten, gehören ein höheres Alter, schwere Onycholyse, Dermatophytom sowie immunsuppressive Begleiterkrankungen. Das Behandlungsziel besteht jedoch nicht nur darin, die Eliminierung des Erregers zu erreichen und weitgehend gesunde Nägel mit einem Nagelwachstum von >0,5 mm pro Woche zu haben, sondern auch die weitere Ausbreitung der Infektion zu verhindern.
Die Wahl der richtigen Therapie erfordert einen individualisierten Ansatz, der vom Ausmaß der Patienten-Beteiligung, dem infizierenden Organismus, den bestehenden Vorerkrankungen, eingenommenen Medikamenten und natürlich auch den Vorlieben des Patienten und den Kosten der Behandlung beeinflusst wird. Prof. Prohic betonte, dass zur Erzielung nachhaltiger Ergebnisse vorherige Antimykotika abgesetzt werden müssen. Je nach Leitlinie werden 4-8 Wochen oder 3-6 Monate empfohlen, ihre persönliche Empfehlung beträgt mindestens 2 Monate.1,3,4
"Orale Therapien sind immer noch der Goldstandard für Onychomykose bei Kindern und Erwachsenen, da sie eine kürzere Behandlungsdauer haben und höhere Heilungsraten im Vergleich zu topischen Antimykotika aufweisen", so Prof. Prohic.1 Die orale Therapie ist insbesondere indiziert, wenn mehr als 50% eines Nagels betroffen sind, mehrere Nägel betroffen sind, die Nagelmatrix befallen ist und/oder ungünstige Prognosefaktoren vorliegen. Natürlich müssen auch Kontraindikationen ausgeschlossen werden.
Terbinafin, Itraconazol und Fluconazol sind derzeit verfügbare Wirkstoffe zur oralen Behandlung von Onychomykose, die alle auf Dermatophyten und NDM wirken. Itraconazol und Fluconazol wirken ebenso auf Candida-Arten. Keiner dieser Wirkstoffe sollte während der Schwangerschaft angewendet werden, und eine Überwachung der Leberfunktion wird ebenfalls empfohlen. Von der FDA ist Fluconazol nicht zur Behandlung von Nagelpilz zugelassen, wird in den USA aber dennoch weit verbreitet off-label verwendet. "Terbinafin ist immer noch der Goldstandard für die orale Behandlung in Bezug auf mykologische und vollständige Heilungsraten", erklärte Prof. Prohic und präsentierte mykologische und vollständige Heilungsraten von 79% bzw. 59% für Fingernägel und 70% bzw. 38% für Zehennägel.
Die Liste der neuen oralen Therapien umfasst Posaconazol, Fosravuconazol, Oteseconazol, Voriconazol und Albaconazol.5 Prof. Prohic betonte, dass nur Posaconazol für die Behandlung von Nagelpilz zugelassen ist, jedoch ausschließlich in Japan. "Alle anderen Medikamente sind bereits zugelassen, jedoch für andere Indikationen, meist für sehr invasive Pilzinfektionen. Darüber hinaus ist Albaconazol derzeit nicht von der FDA für irgendeine Indikation zugelassen", wies sie hin. Die beste Wirksamkeit bei Voriconazol wurde mit einer vollständigen Heilungsrate von 67,9% beobachtet.
Die topische Therapie ist für weniger ausgeprägte Infektionen reserviert. Topische Therapien bei Onychomykose werden bei Befunden mit weniger als 40-50% Nagelbeteiligung, fehlender Matrixbeteiligung, weniger als 3 betroffenen Nägeln und bei Patienten mit Kontraindikationen zur oralen Behandlung empfohlen. "Topische Mittel erfordern eine längere Behandlungszeit und können weniger wirksam sein als orale Medikamente. Sie erfordern jedoch keine Laboruntersuchungen und ihre Nebenwirkungen sind meist mild", so Prof. Prohic. Die topische Therapie wird häufiger bei der weißen oberflächlichen Onychomykose und in einigen Fällen bei der distalen subungualen Onychomykose angewendet. Es ist wichtig, den Patienten zu raten, die Nagelplatte aufzurauen bzw. zu feilen, um das Eindringen der Wirkstoffe in den subungualen Raum zu ermöglichen. Aktuell verwendete Wirkstoffe gegen Dermatophyten, NDM-Schimmelpilze und Hefen sind Amorolfin, Efinaconazol, Tavaborol und Ciclopirox, letzterer wirkt auch gegen Bakterien. "Laut Studien hat Amorolfin überlegene mykologische und vollständige Heilungsraten", äußerte Prof. Prohic. Neue Therapien wie topisches Terbinafin, Ciclopirox und Tazaroten zeigen eine bessere Penetration und höhere Heilungsraten, aber weitere Studienergebnisse werden noch erwartet.
Um das häufige Problem des Rückfalls bei Onychomykose zu verhindern, wird eine Prophylaxe mit zweimal wöchentlicher topischer Anwendung einer Antimykotika-Lösung empfohlen. Nicht zuletzt können auch Lebensstiländerungen wie das Kürzen der Nägel, das Tragen nicht abdichtender Schuhe und das heiße Waschen von Socken dazu beitragen, Rückfälle zu verhindern.
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