In der ENVISAGE-TAVI-AF-Studie wurden Antikoagulationsstrategien für Vorhofflimmern (AF) mit Edoxaban oder Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bei Patient:innen nach Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) untersucht. Edoxaban erwies sich bei den unerwünschten klinischen Ereignissen (Net Adverse Clinical Events, NACE) als nicht unterlegen; aufgrund einer höheren Rate schwerer Blutungen bestand jedoch keine Nichtunterlegenheit bei den Sicherheitsergebnissen1.
ENVISAGE-TAVI AF (NCT02943785) ist eine prospektive, randomisierte, offene, verblindete Studie zum Vergleich von Edoxaban mit VKA bei Patient:innen mit Vorhofflimmern, die eine Indikation für eine chronische Antikoagulationstherapie nach TAVI haben. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt wurde als NACE definiert und umfasste Komponenten wie Gesamttod, Myokardinfarkt oder ischämischer Schlaganfall. Ein zusätzlicher primärer Sicherheitsendpunkt waren schwere Blutungen gemäß der Definition der Internationalen Gesellschaft für Thrombose und Hämostase (ISTH).
Die Studie war als Nicht-Unterlegenheitsstudie konzipiert, wobei ein positives Ergebnis vorlag, wenn die obere Grenze des 95%-KI für die Hazard Ratio unter 1,38 lag. Im Durchschnitt 67-70 Stunden nach der TAVI wurden die 1.426 Teilnehmenden randomisiert und erhielten entweder 60 mg Edoxaban täglich oder VKA je nach Indikation, um einen INR von 2-3 zu erreichen. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 548 Tage. Bei Studienbeginn lag das Durchschnittsalter der Teilnehmenden bei 82 Jahren, wobei sich Männer und Frauen in etwa die Waage hielten und eine durchschnittliche Kreatinin-Clearance von 58 ml/min aufwiesen. Komorbiditäten waren weit verbreitet, z. B. 83-87% mit kongestiver Herzinsuffizienz und etwa 41% mit koronarer Herzkrankheit.
Der primäre Wirksamkeitsnachweis erfüllte die Kriterien der Nichtunterlegenheit mit einer Hazard Ratio (HR) von 1,05 (95% CI 0,85-1,31; P=0,014). Beim primären Sicherheitsergebnis erreichte Edoxaban jedoch aufgrund einer höheren Blutungsrate im Vergleich zu VKA mit einer HR von 1,40 (95% CI 1,03-1,91; P=0,927) keine Signifikanz. Die Analysen von Schlaganfällen und Todesfällen insgesamt ergaben insgesamt nicht signifikante Unterschiede zwischen den Studienarmen. In Bezug auf die Sicherheit stellte Prof. George Dangas (Mount Sinai Hospital, NY, USA) fest, dass unter Edoxaban höhere Raten schwerer Blutungen auftraten, die durch schwere gastrointestinale Blutungen verursacht wurden. Bemerkenswert ist, dass Patient:innen in der Edoxaban-Gruppe, die eine Dosisreduzierung auf 30 mg benötigten, ohne eine orale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie zu erhalten, eine ähnliche Rate an schweren Blutungen aufwiesen wie die VKA-Gruppe, während bei denjenigen, die eine Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie erhielten, das Risiko für schwere Blutungen zugunsten des VKA-Schemas lag.
"Insgesamt zeigte diese Studie die Nichtunterlegenheit von Edoxaban gegenüber Warfarin (oder ähnlichen Analoga) in Bezug auf den zusammengesetzten Wirksamkeitsendpunkt der unerwünschten klinischen Ereignisse. Andererseits müssen wir auf das höhere Blutungsrisiko bei Edoxaban achten. Auf der Grundlage von Sekundäranalysen scheint es, dass es aus klinischer Sicht vernünftig ist, die Edoxaban-Dosis zu senken, wenn dies angezeigt ist, und Patienten, die eine obligatorische Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie erhalten, zu meiden", so die Einschätzung von Prof. Dangas.
Quelle:
1. Dangas GD. ENVISAGE-TAVI AF: Edoxaban vs. Vitamin-K-Antagonisten nach TAVI bei Patienten mit Vorhofflimmern. Hot Line Session, ESC-Kongress 2021, 27-30 August.