Haben Angststörungen zugenommen? Wie kann man die Trennungsangst bei Erwachsenen erfassen? Welche Medikamente haben den höchsten Evidenzgrad? Antworten auf diese und weitere Fragen gab es beim WPA State-of-the-Art-Symposium "Update Angsterkrankungen 2017".
"Angst ist omnipräsent und ubiquitär. Die Angst hat in unserer Gesellschaft gefühlt zugenommen. Gibt es eine Zunahme von Angsterkrankungen? Nein, nicht als diagnostizierbare Erkrankung."
Das stellte Prof. Katharina Domschke vom Universitätsklinikum Freiburg in ihrem Vortrag zu Angststörungen klar. Als die immer noch maßgebliche Studie zur Epidemiologie bezeichnete sie die Arbeit von Wittchen et al aus dem Jahr 2011, die den Zeitraum 1990-2010 umfasste. Auch der neueste epidemiologische Beitrag (Craske et al 2017) beruhe „als neuester Schlauch auf diesem alten Wein“.
Mit einer Prävalenz von 14% handelt es sich bei den Angststörungen um die häufigste neuropsychiatrische Erkrankung, noch vor Schlafstörungen und Major Depression. In Europa sind 60 Millionen Menschen davon betroffen, Frauen leiden zwei- bis dreimal häufiger darunter als Männer.
Die "extrem chronische Erkrankung" rangiert in der YLD-Rangliste auf Platz 6, bei den AU-Tagen als Teil der psychiatrischen Diagnosen nur hinter "Rücken". Domschke fasste zusamen: „Häufig, chronisch und teuer – für Patient und Gesellschaft ein ‚Burden‘“.
Und eine Belastung, die sich auch somatisch manifestieren kann. Eine kürzlich im Lancet publizierte Arbeit ging dem Zusammenhang zwischen Angst/Depression und kardiologischen Erkrankungen nach. Darin wird beschrieben, wie der psychische Stress über die Ausschüttung proinflammatorischer Knochenmarkzellen zur Atherosklerose führt. Eine aktuelle Metaanalyse wiederum weist darauf hin, dass Angst und Depression bei den meisten Krebserkrankungen in unterschiedlichem Ausmaß die Mortalität erhöhen. Domschke appellierte deshalb an den interdisziplinären Teamgeist: „Kardiologen und Onkologen sollten Psychiater heranziehen.“
Apropos „Angst/Depression“: Die Freiburger Expertin wies darauf hin, dass die Komorbidität beider Erkrankungen bei über 50% liegt und der Begriff als „gemischte und symptomatisch richtige Diagnose auch ohne kategoriale Faktoren“ brauchbar ist. Unter dem Kodierungsaspekt sei es ein „kassentechnischer Kniff, da PIA-fähig, entspricht aber auch der klinischen Realität.“
Eine noch (zu) wenig beachtete Diagnose ist die Trennungsangst bei Erwachsenen. „Ich habe sie in meiner klinischen Praxis nie berücksichtigt, aber wenn man Augen dafür hat, ist das schon relevant“, bemerkte Domschke dazu. Während die Trennungsangst bei Kindern altbekannt ist, klaffte hier in der Erwachsenenpsychiatrie bisher eine Lücke. In der seit 2013 geltenden neuesten DSM-Version (DSM-5) wurde neben dem selektiven Mutismus nun auch die Störung mit Trennungsangst unter die „klassischen Angststörungen“ gruppiert. Als diagnostisches Instrument dient der ASA-27 (Adult Separation Anxiety Questionnaire).
Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-11) der WHO anzuschauen, die im kommenden Jahr fertiggestellt und verabschiedet werden soll. Domschke rief die anwesenden Berufskollegen dazu auf, sich die Betaversion von ICD-11 im Internet anzuschauen und dort auch die eigene Meinung mitzuteilen. Die Neufassung des WHO-Klassifikationssystems soll im kommenden Jahr fertiggestellt und verabschiedet werden.
Mit Blick auf die komplex-genetische Ätiologie der Angststörungen, bei denen eine Heredität von 30-50% vermutet wird, betonte die Psychiaterin die Bedeutung der Epigenetik als wichtigste Stellschraube: „Die Gene sind das Buch, die Epigenetik entspricht dem Leseprozess. Sie bestimmt, ob Gene zum Tragen kommen oder nicht.“ Sehr rezenten Befunden zufolge könnten negative Lebenserfahrungen bzw. Stress über die via Stressachse und Cortisol vermittelte Demythelierung von Risikogenen zu Angststörungen und weiteren psychiatrischen Erkrankungen führen.
Die Einflüsse beginnen pränatal und wirken am intensivsten in der Kindheit. Gemäß dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell wird heute eine ressourcenorientierte Betrachtung gepflegt. „Es gibt durchaus Begabungen für Coping“, so Domschke. Resilienz, Psychotherapie und Psychopharmaka: Sie alle führen zu einer molekular sichtbaren Rückführung epigenetischer Prozesse.
Mit der rhetorischen Frage "Was gibt es Positiveres als die Psychotherapie?" leitete die Referentin zum State of the Art der pharmakologischen Behandlung von Angststörungen über. Sie sollte eigentlich nicht ohne Psychotherapie stattfinden. Angesichts langer Wartezeiten auf einen Psychotherapie-Platz von bis zu 6 Monaten bieten Medikamente aber häufig eine schneller verfügbare Option.
Unter den medikamentösen Optionen gibt es für SSRI und SNRI den besten Evidenz- und Empfehlungsgrad: Ia/A. "Wichtig ist, die Dosierung niedrig zu starten und langsam zu erhöhen, etwa alle 2 Wochen", betonte Domschke, auch wenn das gerade unter ambulanten Bedingungen eher schwierig ist. Als Faustformel gilt: Startdosis halbieren im Vergleich zur Dosierung bei Depression. Die Patienten sind darüber aufzuklären, dass zu Behandlungsbeginn Nervosität und Agitierheit (Jitteriness-Syndrom) als Nebenwirkung auftreten können, während sich der therapeutische Effekt erst nach 2-3 Wochen einstellt.
In 80% der Fälle wird mit SSRI/SNRI eine Wirksamkeit nach 10 Wochen erreicht. Ab zwei Episoden einer Angststörung sollte die Behandlung über 3 Jahre erfolgen, ab drei Episoden über 5 Jahre oder länger. Neben Selbsthilfe und Sport ist auch noch das Antikonvulsivum Pregabalin nach Leitlinienauffassung empfehlenswert. Für den Einsatz dieses Calcium-Kanal-Modulatos gibt es zwar eine Ia-Evidenz, aber nur den Empfehlungsgrad B. Zu beachten ist „das Missbrauchspotenzial von Pregabalin, das zu Überdosierung und Abhängigkeit führen kann“, mahnte Domschke. Neurologische Patienten und auch „ältere Damen mit generalisierter Angststörung“ haben damit kein Problem. Bei Opiatabhängigen liegt die Abusus-Prävalenz dagegen bei etwa 40%, weshalb der Suchtanamnese und dem Achten auf Polytoxikomanien eine besondere Bedeutung zukommt.
"Pregabalin ist über seine angenehm euphorische Wirkung ein guter Downer", stellte Domschke fest. „Das viel größere Problem sind Benzodiazepine!“ Diese häufig verschriebenen Medikamente sind zwar bei Panikstörung/Agoraphobie wirksam. Sie sollen laut Leitlinienempfehlung in dieser Indikation, abgesehen von Ausnahmefällen, aber nicht angeboten werden, vor allem wegen der Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung.
"Auch wenn es diagnostisch interessant ist", ergänzte die Freiburger Klinikerin, die häufig Patienten mit einem zur Angststörung mutierten Entzugsproblem sieht. "Wenn Sie Ihrem Patienten Benzodiazepine verschreiben, verlässt er Ihre Praxis glücklich, landet aber schließlich beim Kollegen."
Das Lavendelöl-Präparat Silexan ist zwar nur zur Behandlung von Verstimmungszuständen zugelassen und nicht bei kategorialen Erkrankungen, bei diesen aber nach Meinung Domschkes "vermutlich auch wirksam". Ein Vorteil dieses Phytopharmakons: Anders als etwa beim Johanniskraut gibt es mit Silexan keine CYP-Problematik. "Auch mit der Nebenwirkung einer angenehmen Ausatemluft kann man gut leben." Die Wirkung des Pflanzenmittels beruht ebenfalls auf einer Modulation von Kalziumkanälen, wodurch exzitatorische Rezeptoren gedämpft werden.
In einer in diesem Jahr publizierten multizentrischen Studie zeigte sich eine dosisabhängige Wirksamkeit von Agomelatin (10 bzw.25 mg/Tag) gegenüber Placebo bei generalisierter Angststörung. Befragt zum Depot-Neuroleptikum Fluspirilen stellte Domschke klar: "Es macht extrapyramidalmotorische Störungen ausgeprägtester Natur. Die Leitlinien verbieten es. Ich mache es nicht."
Auf den Einsatz von Cannabinoiden bei Angststörungen angesprochen, antwortete die Klinikerin: "Das mache ich gar nicht." Der Grund sind die Patienten, die über das Cannabis wegen einer Angststörung zu ihr kommen: "Ich habe genau so viele Paniken gesehen wie anxiolytische Effekte. Es ist noch lange nicht so weit, dass Cannabis als Medikament einsetzbar wäre."
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