Kasuistik: Unklare Pigmentflecken auf der Haut

Ein junger Patient mit dunklen Hautflecken wird aus Sorge vor einer Hautkrebs-Erkrankung in der Dermatologie-Praxis vorstellig. Der Berliner Hautarzt Dr. med. Viktor A. Czaika stellt einen Fall aus seiner Praxis vor. Welche Diagnose bekam der 25-jährige Portugiese?

Fallpräsentation: Pigmentfleck mit ungewöhnlicher Struktur

• 25-Jähriger Mann aus Portugal stellt sich mit einem münzgroß umrandeten Pigmentfleck in der dermatologischen Facharztpraxis vor
• Entstehungszeit des Pigmentflecks ist dem Patienten nicht bewusst, Umrandung entwickelte sich plötzlich
• weitere Flecken am Rücken und an den Schultern
• keine weiteren Symptome
• Dermatoskopie zeigt schollige Pigmente

Das sagt der Hautbefund

Pektoral rechts findet sich ein etwa 3 mm großer, schwarzer, etwas unregelmäßig begrenzter Pigmentfleck. Dieser wird von einem kreisrunden, sehr scharf begrenzten, ca. 5 cm durchmessenden hellbraunen "Halo" umgeben (Abb. 1,2).

In der Dermatoskopie zeigt die kleinere melanozytäre Läsion ein scholliges schwärzliches, teils hyalin verstrichenes Pigment. Ferner finden sich streifige Ausläufer. Die Umgebung erscheint homogen und ganz diskret bräunlich (Abb. 3,4).

Ähnliche, ebenso scharf begrenzte, bis 4 cm große, rundlich bis ovale hellbraune Maculae finden sich auch an der linken Schulter und deutlicher ausgeprägt paravertebral im Bereich des mittleren Rückens (Abb 5,6).

Im Tesaabrisspräparat in Methylenblaufärbung werden Hyphen und Sporenhaufen sichtbar (sogenannter Aspekt der "Spaghetti und Fleischbällchen") (Abb. 7,8).

Einschätzung und Therapie

Im vorliegenden Fall kommt es zu einem zufälligen Aufeinandertreffen zweier separater Diagnosen: Zum einen besteht eine Pityriasis versicolor, die sich hier mit auffällig großen Einzelherden, aber doch typisch im Bereich der seborrhoischen Areale manifestiert. Dies konnte durch den Nachweis der typischen Pilzelemente in der Tesaabriss-Mikroskopie bewiesen werden. Durch das Auftreten eines melanozytären Nävus mitten im Zentrum dieser kreisförmigen Läsion wurde ein "Halo"-Aspekt vorgetäuscht. Ein Halonävus allerdings ist ein benigner melanozytärer Nävus der von einem depigmentierten hellen Hautring umgeben ist und der oft bei Vitiligo auftritt. Man vermutet eine melanozytentoxische Autoimmunreaktion.

Hier jedoch besteht eben kein kausalpathogenetischer Zusammenhang. Das dermatoskopische Bild des Melanozytennävus kann trotz der geringen Größe das Vorliegen eines atypischen Nävus nicht ausschließen.

Wegen der auf eine gewisse Inflammation hinweisenden dunkleren Pigmentierung wurde eine Lokaltherapie mit der Fixkombination aus Miconazol und Flupredniden eingeleitet, die Behandlung wurde nach 2 Wochen mit einer Monotherapie aus Miconazol fortgeführt. Gleichzeitig wurde eine zunächst tägliche und im weiteren zweimal wöchentliche Kopf- und Haarwäsche mit einem Ketoconazol-haltigen Shampoo empfohlen.

Bezüglich des atypischen Nävus wurde zur knappen Exzision mit histologischer Sicherung geraten. Dies erfolgte zu einem späteren Zeitpunkt und die Histologie bestätigte einen im Gesunden entfernten dysplastischen Nävus. 

Pityriasis versicolor

Es handelt sich um eine häufige, nicht ansteckende und zum Rezidiv neigende Pilzinfektion der der oberen Epidermisschichten. Genauer gesagt besteht eine umschriebene massive Besiedelung mit dem bei allen Menschen vorkommenden kommensalen lipophilen Hefepilz Pityrosporon ovale. Bei der klinisch manifesten "Kleieflechte" wandelt sich der Keim in seine "parasitär-infektiöse" Form Malassezia furfur um. Der Pilz ist in der Lage, ein bräunliches Pigment zu bilden, kann aber auch eine milde Entzündung erzeugen, die im Ergebnis dann zu der Entwicklung bräunlicher bis bräunlich-rötlicher flacher und kleieartig-feinstschuppender Plaques führt (von altgriechisch: πίτυρα ("pityra") - Kleie, daher "Kleieflechtenpilz"). Diese sind in aller Regel in den talgdrüsenreichen seborrhoischen Arealen lokalisiert. Im Sommer, bei Bräunung der unbefallenen Haut kann diese dunkler wirken, da der Pilzrasen wie ein physikalischer Lichtschutz wirkt. Diese wechselnde Farbvarianz prägte auch die Bezeichnung Pityriasis versicolor (aus lat. versi-color - farbwechselnd). Das reichhaltigste Keimreservoir ist der behaarte Kopf und eine weitere  typische Dermatose durch Pityriasis versicolor ist das seborrhoische Ekzem der Kopfhaut oder des Mittelgesichtes. Die Behandlung sollte in erster Linie hefepilzwirksam sein und dies wird am besten durch lokale Anwendung von Triazole oder Ciclopiroxolamin in Cremes, Lösungen oder Shampoos erreicht erreicht. Die initiale Fixkombination von Miconazol mit dem Klasse II Steroid Flupredniden bewährt sich besonders bei der Pityriasis versicolor ruba mit verstärkter Entzündungsreaktion. Bei besonders starkem Befall kann auch eine kurzzeitige systemische Therapie mit Itraconazol (200mg/ d p.o. über 7 d) erwogen werden.

Atypischer Nävus

Der Begriff des atypischen Nävus äußert den klinischen Verdacht hinsichtlich des vermutlichen Bestehens eines unruhigen, in Entartung begriffenen Nävuszellnävus. Die beweisende korrespondierende histologische Diagnose ist der dysplastische Nävus. Klinisch ist die ABCDE-Regel ein Algorithmus für die Einschätzung melanozytärer Läsionen: A - Asymmetrie, B - Bogige Begrenzung, C - Colour (inhomogen, sehr dunkel oder Veränderung), D Durchmesser (>6mm) und E - Elevation (Erhabenheit). Differenzialdiagnostisch kommen der sogenannte Compoundnävus (zwei oder mehr übereinander gelagerte gutartige Nävi) aber auch schon das Bestehen eines malignen Melanoms in Betracht.

Mittels der bislang nur als Privatleistung in spezialisierten Zentren verfügbaren konfokalen Lasermiokroskopie lässt sich die Dignität einer melanozytären Läsion mit großer Sicherheit auch in vivo, d.h. ohne Biopsie feststellen.

Fazit:

Die Überlagerung mehrerer Dermatosen kann gelegentlich zur Fehlinterpretation und ggf. zu unpassenden therapeutischen Schlussfolgerungen führen. Aus dermatologischer Sicht ist es wesentlich, stets das gesamte Integument zu betrachten. So wurden im vorliegenden Fall die richtigen Diagnosen, die Pityriasis versicolor und der atypische Nävus, erkannt und auch adäquat therapiert. Dem Patienten konnte die Angst vor einer voranschreitenden bedrohlichen Hauterkrankung genommen werden. 

Mehr Wissenswertes zur Diagnose dermatologischer Erkrankungen

Dr. med. Viktor A. Czaika ist auch Referent auf dem Hausarzt-Tag. Die Hybrid-Fortbildungsreihe der esanum academie bietet Hausärztinnen und Hausärzten einen umfassenden und aktuellen Überblick über alle wichtigen Fachbereiche, die für ihre tägliche Praxis von Bedeutung sind.