Klagen Patienten mit einem langjährigen Typ-2-Diabetes über akute Schmerzen und Schwellungen vor allem im Bereich der Beinmuskulatur, sollten Sie auch an die Möglichkeit einer diabetischen Myonekrose denken. Die relativ seltene Diabeteskomplikation tritt vor allem bei einem langjährigen, schlecht kontrollierten Diabetes auf.
Lima Lawrance und ihre Kollegen von der Cleveland Clinic in den USA berichten in einem Fallreport von einer 41-jährigen Patientin mit einem seit mehr als zehn Jahren bestehenden Typ-2-Diabetes mit diabetischer Nephropathie im Endstadium und Herzinsuffizienz. Aktuell klagt sie über starke stechende Schmerzen im rechten Oberschenkel mit Ausstrahlung in die Wade und Zunahme bei Gewichtsbelastung und Bewegung. Ein Trauma oder Sturz in der Anamnese wird verneint. Zahlreiche Untersuchungen wie Röntgenaufnahmen von Knie und lumbaler Wirbelsäule, eine venöse Doppleruntersuchung, ein CT des Femurs und ein CT-Angiogramm der Beckenarterien waren bereits durchgeführt worden und hatten bis auf ein Ödem von Bindegewebe und Faszie im rechten Oberschenkel keinen pathologischen Befund gezeigt. Daraufhin erhielt die Patientin Analgetika und wurde an den Orthopäden verwiesen.
Die Schmerzen nahmen aber trotz Einnahme starker Analgetika weiter zu. Im Labor zeigte sich bei erneuter Vorstellung eine Leukozytose, eine erhöhte Creatinin-Kinase (CK) sowie eine Erhöhung von CRP und BSG. Erneut bestätigte sich auch eine sehr schlechte Blutzuckerkontrolle mit einem HbA1C-Wert von 13,8%. Im MRT des rechten Oberschenkels war ein ausgeprägtes Ödem der intramuskulären Faszien der Oberschenkelmuskulatur erkennbar – Abszess und Osteomyelitis konnten ausgeschlossen werden. Im Verlauf verschlechterten sich die Laborwerte weiter. In der Zusammenschau der Befunde diagnostizierten die Kollegen jetzt eine diabetische Myonekrose.
Die diabetische Myonekrose ist eine relativ seltene Diabeteskomplikation, die aber bei jedem akuten Muskelschmerz eines Patienten mit langjährigem Diabetes in die Differenzialdiagnose einbezogen werden sollte, schreiben die Autoren. Dies gelte insbesondere für Patienten mit langjähriger Diabetesdauer, schlechter Blutzuckerkontrolle und bereits bestehenden anderen Diabetes-Komplikationen.
Typisch ist ein akuter oder sich über Tage bis Wochen entwickelnder Schmerz, überwiegend in der Muskulatur der unteren Extremität, der meist einseitig auftritt. Spezifische Labormarker gibt es nicht – typisch ist die Kombination von erhöhter CK und hohen Entzündungswerten (CRP und BSG). Im MRT des betroffenen Beines zeigt sich typischerweise eine erhöhte Signalintensität im intermuskulären und subkutanen Gewebe, entzündliche Veränderungen und ein Ödem. Eine Muskelbiopsie wird nur bei atypischer Präsentation, unklarere Diagnose und Therapieresistenz empfohlen. Typisch ist dann ein nicht durchblutetes blasses Muskelgewebe mit nekrotischen Muskelfasern.
Evidenzbasierte Therapieempfehlungen gibt es aufgrund der geringen Fallzahl nicht. Im Initialstadium scheint Bettruhe angeraten – ansonsten werden bei fehlenden Kontraindikationen Low-Dose-ASS und NSAR sowie eine konsequente Blutzuckerkontrolle empfohlen. Bei frühzeitiger Diagnose kommt es unter dieser Therapie nach Wochen bis Monaten meist zu einer Abheilung. Eine chirurgische Sanierung scheint dagegen eher kontraproduktiv zu sein und führt zu deutlich schlechteren Ergebnissen. Trotz Abheilung bleibt die Prognose der Patienten aber aufgrund des fortgeschritten Diabetes und der meist vorliegenden anderen Diabeteskomplikationen schlecht.
Die Pathogenese des diabetischen Muskelinfarktes ist nicht vollständig geklärt. Vermutet wird, dass ein mikrovaskulärer Endothelschaden zu einer Gewebeischämie führt, was wiederum eine entzündliche Kaskade in Gang setzt, die zur ischämischen Nekrose beiträgt.
Quelle:
Lima Lawrance et al; Diabetic Myonecrosis: A Diagnostic and Treatment Challenge in Longstanding Diabetes; Case Reports in Endocrinology (2018); Article ID 1723695; DOI: https://doi.org/10.1155/2018/1723695