Häufig wird Mesalazin zur Behandlung eines milden Schubes eingesetzt. Der Einsatz kann jedoch bei heterogenen Studienergebnissen und geringer klinischer Wirksamkeit nicht mit ausreichender Evidenz empfohlen werden.3 Stattdessen ist Budesonid (9 mg) bei guter Wirkung und geringem Nebenwirkungsprofil das Mittel der ersten Wahl zur Behandlung eines milden Schubes bei Morbus Crohn.9
Ist eine Remissionsinduktion im akuten Schub mit Budesonid nicht zu erreichen, dann ist die Gabe von Prednisolon als Stoßtherapie indiziert. Auch ein Kolon- oder proximaler Befall sollte mit Prednisolon behandelt werden. Wichtig hierbei, so Prof. Dr. Stallmach: Eine Steroidtherapie muss konsequent wöchentlich dosisreduziert und nach 12 Wochen abgesetzt werden. Dies könne nach folgendemFolgendem Schema erfolgen: 1. Woche 60 mg, 2. Woche 40 mg, 3. Woche 30 mg, dann Reduktion um 5 mg wöchentlich. Wenn unter der Dosisreduktion keine Remission erreicht werden kann, muss gemeinsam mit den Gastroenterologen ein Wechsel des Therapieregimes, zum Beispiel durch Einleitung einer Biologika-Therapie diskutiert werden.
Ein nicht zu unterschätzender Faktor zum Remissionserhalt ist die Nikotinkarenz. Das Rezidivrisiko bei Rauchern ist fast doppelt so hoch wie bei Nicht- oder Ex-Rauchern. Prof. Dr. Stallmach verdeutlicht: "Das verdeutlicht: Das Einstellen des Rauchens hat eine so hohe Effektivität als wenn wir eine immunsuppressive Therapie mit Azathioprin einleiten würden! Nicht nur aktives, sondern auch passives Rauchen erhöht das Risiko einer chirurgischen Intervention signifikant.4 Aus diesem Grund müssen Patienten auf die Relevanz eines Rauchstopps hingewiesen werden.
Sobald eine Remission erreicht ist, ist keine weitere medikamentöse Therapie notwendig. Dies gilt für den blanden Verlauf eines Morbus Crohn. Insbesondere Steroide sind keine Medikamente, welche für einen Remissionserhalt genutzt werden sollten. Denn hier überwiegen die Nebenwirkungen. Trotzdem gibt es häufig einen chronischen Steroidgebrauch, welcher vermieden werden sollte. Hierzu sollten Patienten über die Gefahren einer chronischen, selbstständigen Cortisontherapie ohne vorherige ärztliche Rücksprache aufgeklärt werden. Laut dem TREAT Register sind Steroide die Medikamente, welche am meisten mit einer erhöhten Mortalität verbunden sind – und zwar deutlich mehr als Biologika.5
Bei Risikofaktoren wie einem frühen oder häufigen Rezidiv, proximalem Befall oder der Notwendigkeit einer Steroidtherapie im ersten Schub kommen immunsuppressive Medikamente zum Einsatz. Hierzu zählen auch Biologika. Dies betrifft circa 34% der Patienten.2 Der Großteil der Patienten habe jedoch einen blanden Verlauf, betont Prof. Dr. Stallmach.
Die Chirurgie sollte nicht als Notlösung nach Versagen der medikamentösen Therapie angesehen werden, sondern als komplementäre Behandlungsoption, so Stallmach. Bei isoliertem Befall der Ileozökalregion ist eine Resektion der medikamentösen Therapie mit Infliximab als gleichwertig anzusehen. Prof. Dr. Stallmach weist auf eine prospektive Studie aus den Niederlanden hin, bei welcher die operative Therapie der medikamentösen Therapie sogar hinsichtlich der Lebensqualität im langfristigen Verlauf überlegen ist.6 Klinische Rezidive treten ebenfalls deutlich seltener nach operativer Versorgung auf.7
Für eine nach Treat-to-target gesteuerte Therapieanpassung zur Prognoseverbesserung gibt es keine Evidenz. Treat-to-target bedeutet, nicht nur die Symptomatik zu verbessern, sondern die Therapie auch entsprechend der Biomarker (CRP und Calprotectin) und des endoskopischen Befundes zu optimieren. Eine Prognoseverbesserung ist nach aktuellen Daten hierdurch nicht zu erreichen.8 Dementsprechend gilt: Die klinische Symptomatik sollte führend zur Therapiesteuerung beachtet werden. Und eine isolierte CRP- oder Calprotectin-Erhöhung oder eine endoskopisch imponierende Mukosa-Entzündung sollte nicht automatisch eine Konsequenz für die bestehende medikamentöse Therapie haben.