Infektionsübertragung durch flexible Endoskope

Die Gefahr der Übertragung von Keimen und Krankheitserregern von Patient zu Patient ist seit der Einführung der Endoskopie mit flexiblen Instrumenten in den 1960er und 1970er Jahren bekannt. Die ASGE schätzte das Risiko auf 1 zu 1,8 Mio. Neueste Untersuchungen zeigen aber erheblich höhere Übertragungsrisiken.

Risikobewertung beruhte bis 2011 auf Schätzungen 

Die Gefahr der Übertragung von Keimen und Krankheitserregern von Patient zu Patient ist seit der Einführung der Endoskopie mit flexiblen Instrumenten in den 1960er und 1970er Jahren bekannt. Dennoch wurde die Problematik für etliche Jahrzehnte eher stiefmütterlich behandelt – nicht zuletzt aufgrund einer eher beruhigenden Stellungnahme der US-amerikanischen  Fachgesellschaft für gastrointestinale Endoskopie (American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE).1 So ergaben Untersuchungen in jüngerer Vergangenheit erheblich höhere Übertragungsrisiken.

Die ASGE ging von einem Risiko der Übertragung von Infektionen bei Endoskopien von 1 zu 1,8 Mio. aus. Diese Stellungnahme wurde von anderen Fachgesellschaften übernommen und so bis in das Jahr 2011 fortgeschrieben.2 Die Einschätzung beruhte jedoch explizit auf einer retrospektiven Schätzung von Infektionszahlen und auf unsicheren Vermutungen bezüglich des tatsächlichen Infektionsgeschehens, wie in der zugrundeliegenden Arbeit selbst betont wurde.2 Wissenschaftlich nicht erfasst worden war u. a., dass die Übertragung von Keimen bei Endoskopien, wenn überhaupt, oft erst nach längerer Zeit zu Beschwerden führten und dann nur schwer mit dem medizinischen Eingriff in Verbindung gebracht werden könnten. Die Folge war, dass Infektionen außerhalb gezielter Untersuchungen fast nie bemerkt wurden.

Mikrobiologisch erwies es sich als Schlüssel, einzelne Keime auf individuellen Endoskopen zuzuordnen und so die Übertragung sowohl zu belegen als auch in ihren einzelnen Schritten zu beleuchten.3 Eine Übersicht zu wissenschaftlich dokumentierten Infektionsereignissen nach Duodenoskopien der vergangenen Jahre zeigt die Tabelle:

Tabelle Gastro Endoskopie.jpg

Die Reinigung flexibler Endoskope – das ungelöste Problem

In den letzten Jahren hat das Bewusstsein für das mit Endoskopien verbundene Infektionsrisiko zumindest in der Forschungsliteratur, in forschungsnahen Einrichtungen wie Universitäten und bei den Herstellern flexibler Endoskope zunehmende Beachtung gefunden. So veranstaltete der Endoskophersteller Pentax Medical im November 2020 eine internationale, hochkarätig und vielfältig besetzte Podiumsdiskussion zum Thema "Verbesserung der Richtlinien für Endoskopie-Hygiene für bessere Patientenergebnisse – was sind die nächsten Schritte?".4

Marjon de Pater-Godthelp, Präsidentin der European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates (ESGENA), führte auf der Veranstaltung aus, dass einem minimalen Zeitbedarf für die Reinigung von flexiblen Endoskopen von 25 min derzeit ein realer Reinigungszeitaufwand von 6,5 min gegenüberstehe. Gemeinsam mit den anderen Podiumsteilnehmern verwies sie auf das fehlende Bewusstsein für die Gefahren, die von nicht sauberen Endoskopen ausgingen.

Prof. Marco Bruno, Chefarzt der Gastroenterologie und Hepatologie am Erasmus University Medical Centre in Rotterdam, berichtete auf der Veranstaltung, dass an niederländischen Krankenhäusern aktuell 13% der untersuchungsbereit verpackten Duodenoskope mit oralen oder gastrointestinalen Bakterien verunreinigt seien.5 Das dokumentierte Risiko für infektiöse Komplikationen einer ERCP betrage 2–4%, sei aber vermutlich deutlich zu tief angesetzt, da nur die wenigsten Praxen und Kliniken überhaupt entsprechende KoNtrollen vornähmen.6 Derzeit sehe man nur die "Spitze des Eisbergs". Häufig gehörten die gefundenen Keime zur Gruppe der besonders kritischen MDRO (Multi-Drug Resistent Organisms, multiresistente Organismen).

Ursache der Verunreinigungen sei aber keinesfalls alleine die nicht-fachgerechte Reinigung der Untersuchungsinstrumente, die bedauerlicherweise in vielen Endoskopie-Einrichtungen tägliche Praxis sei. Vielmehr seien diese auch durch den hochkomplexen Aufbau der Endoskope bedingt. Insbesondere der Elevator-Mechanismus bei Seitenblickendoskopen stelle oft kaum lösbare Reinigungsaufgaben und habe schon zu Infektionsereignissen geführt, die nur durch Verzicht auf den weiteren Gebrauch der Instrumente zu beenden gewesen seien.7 Die Hersteller von Endoskopen arbeiteten daher sowohl an einer Verbesserung der Konstruktion der Endoskope bis hin zur Forschung an Einmal-Endoskopen, die nach der Untersuchung weggeworfen würden, als auch an wirksameren Reinigungsprozeduren.8

Standardisierung und Verinnerlichung der Reinigungsabläufe kann Problem reduzieren

Pater-Godthelp betonte auf der Veranstaltung die zentrale Rolle, die einem informierten und geschultem Team bei der Hygiene flexibler Endoskope zukomme. Entscheidend für die Sauberkeit der Instrumente sei insbesondere das sofortige "Bedside cleaning", das über die Entstehung von Biofilmen und damit über die zukünftige Sterilität des Endoskops vorentscheide. Jedes Mitglied eines Endoskopie-Teams müsse die Bedeutung jedes Reinigungsschritts verstehen und verinnerlichen. Wechselseitige Kontrollen im Sinne eines optimalen Endoskopie-Ergebnisses seien notwendig, wünschenswert und – im Sinne einer Sicherheitsphilosophie auf einem Hochrisikogebiet – auch erforderlich.

Für die Universitätsklinik Nantes bestätigte dies Prof. Didier Lepelletier, Chef der dortigen Hygiene-Abteilung. Er trug Ergebnisse einer praktischen Studie zur Endoskopreinigung an der Universitätsklinik vor. Als entscheidend habe sich demnach auch die Zentralisierung der Reinigungsprozeduren für sämtliche endoskopierende Kliniken und Einrichtungen in Nantes erwiesen. Die Zentralisierung erlaube dem Personal, echte Expertise in der Reinigung von Endoskopen zu entwickeln. Zudem könnte aufgrund der zahlreichen Reinigungen auf technischer Seite eine stärkere Automatisierung stattfinden. Jeder endoskopierende Arzt sollte darüber hinaus detailliert über die erforderlichen Schritte der Reinigung informiert sein und nach Möglichkeit auch einen Teil seiner Qualifikation in der Endoskopreinigung erlangen müssen (was in Deutschland bereits Teil der Ausbildungsordnung sei).

Mit diesen Maßnahmen, so Prof. Lepelletier, sei es gelungen, die Anzahl von infizierten, aber als untersuchungsbereit qualifizierten Endoskopen in Nantes von gut 30% im Jahr 2011 auf etwa 12% im Jahr 2019 zu reduzieren. Ein Erfolg, der das Potential strengerer Befolgung von Hygieneprotokollen zeige.

Dennoch bleibe das Problem infizierter Endoskope weiterhin ungelöst, darin stimmten die Podiumsteilnehmer mit den Autoren der einschlägigen Fachartikel überein. Flexible Endoskope könnten nicht sterilisiert werden. Zusätzlich seien ihrer Desinfektion auch aufgrund ihrer Komplexität Grenzen gesetzt. Entscheidend sei daher, ein verinnerlichtes Bewusstsein für die Gefahr der Übertragung von Infektionen von Patient zu Patient bei allen beteiligten Kräften zu schaffen, seien das Ärzte oder Reinigungspersonal.

Quellen:

  1. Kimmery MB, Burnett DA, Carr-Locke DL et al. ASGE Technology Assessment position paper: transmission of infection by gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 1993; 39: 885–888.
  2. Ofstead CL, et al. Duodenoscope-associated infection prevention: A call for evidence-based decision making. Endosc Int Open. 2020; 8: E1769-E1781. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7671768/pdf/10-1055-a-1264-7173.pdf
  3. Thornhill G, David M. Endoscope-associated infections: a microbiologist's perspective on current technologies. Tech Gastrointest Endosc 2019: doi:10.1016/j.tgie.2019.150625
  4. Pentax Medical. Enhancing endoscopy hygiene guidelines for improved patient outcomes – what are the next steps? A multi-disciplinary panel discussion. Online-Veranstaltung am 24.11.2020. https://digitalevents.pentaxmedical.eu (Anmeldung erforderlich)
  5. Rauwers AW, et al. High prevalence rate of digestive tract bacteria in duodenoscopes: a nationwide study. Gut. 2018; 67: 1637-1645. doi: 10.1136/gutjnl-2017-315082. 
  6. Kovaleva J, et al. Transmission of Infection by Flexible Gastrointestinal Endoscopy and Bronchoscopy. Clin Microbiol Rev. 2013, Apr26(2): 231-54. doi: 10.1128/CMR.00085-12.
  7. Verfaillie CJ, et al. Withdrawal of a novel-design duodenoscope ends outbreak of a VIM-2-producing Pseudomonas aeruginosa. Endoscopy 2015: 47; 493-502. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25826278/
  8. Paul Caesar, Reprocessing and Infection Control Leader bei PENTAX Medical. Vortrag auf der Pentax Medical-Veranstaltung vom 24.11.2020. https://digitalevents.pentaxmedical.eu (Anmeldung erforderlich)