Hauptursachen der Übersterblichkeit sind Krebs, Erkrankungen des Verdauungsapparates, einschließlich entzündlicher Darmerkrankungen (IBD) sowie Infektionen. Das sind die Ergebnisse einer bevölkerungsbasierten Kohortenstudie aus Schweden mit einem Follow-up von bis zu 50 Jahren.1
Während das relative Risiko (HR) für alle IBD-Patienten bei 3,2 (95%-Konfidenzintervall [CI] 2,8 – 3,7) liege, habe es sich für die Colitis ulcerosa (UC) mit 4,0 (95 [ CI, 3,4 – 4,7 als signifikant höher erwiesen als für Morbus Crohn (CD) (2,3; 95% CI 1,8 – 3,0) und als für unklassifizierte entzündliche Darmerkrankungen (2,0; 95% CI, 1,2 – 3,4). Bemerkenswerterweise konnten die Wissenschaftler um Ola Olén von der klinisch-epidemiologischen Einheit des Karolinska Instituts in Stockholm keine Veränderung der erhöhten Mortalität von IBD-Patienten über die letzten 50 Jahre nachweisen. Das gelte auch für die Zeit nach Einführung von Immunmodulatoren und Biologika in die Therapie.
In westlichen Staaten werden IBD bei etwa 0,5% der Bevölkerung diagnostiziert.2 Von diesen Betroffenen erkranken etwa 10% bereits vor Vollendung des 18. Lebensjahrs.3 Solche Erkrankungsfälle sind im Allgemeinen regional ausgedehnter4 und weisen einen höheren Bedarf an immunmodulatorischer Therapie auf5 und haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Malignoms6. Sie verlaufen im Allgemeinen also schwerer als Fälle, die erst nach dem 18. Lebensjahr beginnen.
Grundsätzlich werde in der Literatur für CD ein Hazard ratio der Sterblichkeit der Patienten gegenüber der Normalbevölkerung von 1,3 – 1,7 angegeben. Für die UC sei die Risikozunahme laut Literatur weniger gravierend. Das relative Sterberisiko betrage 0,8 bis 1,1, in einzelnen Untersuchungen bis 1,4, so die Verfasser der aktuellen Studie.
Für die aktuelle Studie nutzten die Autoren das landesweite schwedische Patientenregister. Jedem dort identifizierten IBD-Patienten wurden bis zu zehn nach Alter, Geschlecht, kalendarischem Geburtsjahr und Wohnort gematchte Personen aus der Allgemeinbevölkerung gegenübergestellt. Todesfälle einschließlich Ursache wurden aus dem schwedischen Todesursachenregister bezogen, in dem rund 98 – 99% aller Todesfälle in Schweden aufgeführt werden. Erfasst wurden die Jahrgänge 1964 bis 2014, sodass Daten zu bis zu 50 Jahren Nachbeobachtung vorlagen.
Die Wissenschaftler identifizierten in diesem Zeitraum 9.442 Fälle vom IBD mit Beginn vor dem 18. Lebensjahr (UC: 4.671; CD: 3.780; unklassifizierte IBD: 991; 45% weiblichen Geschlechts; mittleres Erkrankungsalter: 14 Jahre). Rund die Hälfte dieser Patienten wurde zwischen 2002 und 2014 diagnostiziert. Die Betroffenen wurden im Mittel bis zum 30. Lebensjahr erfasst. In 60% der Fälle betrug der Erfassungszeitraum mehr als 10 Jahre.
Insgesamt wurden 138.690 Patientenjahre mit IBD registriert, während derer sich 294 Todesfälle ereigneten (2,1/1.000 Personenjahre). In der Vergleichsgruppe ereigneten sich 940 Todesfälle, die zu einer Todesrate von 0,7/1.000 Personenjahre führten. Die Sterblichkeit von Menschen mit früh beginnenden IBD erwies sich somit als 3-fach gegenüber dem Bevölkerungsschnitt erhöht.
Wurde die zu erwartende Lebensdauer der Studienteilnehmer auf 65 Jahre normiert, so erreichten die Patienten mit IBD-Beginn vor dem 18. Lebensjahr ein durchschnittliches Lebensalter von 61,7 Jahren, verglichen mit 63,9 Jahren in der Vergleichsgruppe. Interessant war der deutlich geringere Lebenszeitverlust von IBD-Patienten, die erst im Erwachsenenalter erkrankten. Diese erreichten ein durchschnittliches Alter von 64,2 Jahren (Referenzgruppe: 64,6 Jahre), verloren also nicht 2,2 Lebensjahre gegenüber der Normalbevölkerung, sondern lediglich 0,4 Jahre.
Die Untersuchung der relativen Sterblichkeit an den verschiedenen IBD ergab für die UC ein HR von 4,0 (95% CI 3,4 – 4,7), für CD 2,3 (95% CI 1,8 – 2,9) und für unbestimmte IBD 2,0 (95% CI 1,2 – 3,4). Das höchste Sterberisiko hatten UC-Patienten, die begleitend eine primärsklerosierende Cholangitis (PSC) entwickelten (HR 12,2; 95% CI 8,4 – 17,8), die einen ebenfalls von UC betroffenen Verwandten ersten Grades aufwiesen (HR 8,3; 95% CI 4,8 – 14,3) oder bei denen frühzeitig Darmoperationen erforderlich wurden (HR 4,6; 95% CI 3,6 – 5,8). Grundsätzlich war das Sterberisiko im ersten Erkrankungsjahr am höchsten (HR 10,5).
Von den 294 Todesfällen der Studie entfielen 133 auf Krebs (HR 6,6; 95% CI 5,3 – 8,2), wobei sich insbesondere Malignome des Verdauungssystems als tödlich zeigten. Weitere wichtige Todesursachen waren Infektionserkrankungen und respiratorische Erkrankungen. Malignome waren bei UC-Patienten (HR 9,7; 95% CI 7,4 – 12,7) häufiger die Todesursache als bei Patienten mit CD (HR 3,1; 95% CI 1,9 – 4,9).
Die Sterblichkeit an IBD erwies sich in der aktuellen Untersuchung aus Schweden als höher als in früheren Untersuchungen (HR 3,0 vs. HR 1,1–1,4). Allerdings handelt es sich bei der aktuellen Studie um die mit Abstand größte Untersuchung der Sterblichkeit bei IBD. Außerdem weisen die Autoren daraufhin, dass die Kindersterblichkeit in Schweden zu den niedrigsten der Welt gehöre. Einzelne Todesfälle erhielten dadurch ein erhöhtes statistisches Gewicht und erhöhten somit die Fehleranfälligkeit.
Auffällig sei weiterhin das beinahe doppelt so hohe Sterberisiko von Patienten mit UC im Vergleich zu CD-Patienten. Patienten mit frühem IBD-Beginn sollten in jedem Fall besonders sorgfältig bezüglich der Krankheitsaktivität und der Entwicklung von Malignomen überwacht werden. Das gelte insbesondere für UC-Patienten mit PSC sowie UC-Patienten mit einem an UC erkrankten Verwandten ersten Grades.
Die Studie habe darüber hinaus ergeben, dass die Behandlungsfortschritte der vergangenen 50 Jahre die dreifach erhöhte Übersterblichkeit von IBD-Patienten nicht habe beeinflussen können. Diese sei mindestens seit 1964 unverändert.
Quellen:
1. Olén O, et al. Increased Mortality of Patients with Childhood-onset Inflammatory Bowel Diseases, Compared With the General Population. Gastroenterology. 2018 pii: S0016-5085(18)35159-X. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30342031
2. Ng SC, et al. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. Lancet 2018; 390: 2769-2778.
3. Ghione S, et al. Dramatic Increase in Incidence of Ulcerative Colitis and Crohn's Disease (1988-2011): A Population-Based Study of French Adolescents. Am J Gastroenterol 2018; 113: 265-272.
4. Malmborg P, et al. Presentation and progression of childhood-onset inflammatory bowel disease in Northern Stockholm County. Inflamm Bowel Dis 2015; 21: 1098-108.
5. Pigneur B, Seksik P, Viola S, et al. Natural history of Crohn's disease: comparison between childhood- and adult-onset disease. Inflamm Bowel Dis 2010; 16: 953-61.
6. Olen O, Askling J, Sachs MC, et al. Childhood onset inflammatory bowel disease and risk of cancer: a Swedish nationwide cohort study 1964-2014. BMJ 2017; 358: j3951.