Langer Krankenhausaufenthalt mit wiederkehrenden Infektionen

Eine 55-jährige Frau leidet unter Querschnittslähmung, Anämie und wiederkehrenden Infektionen. Wie lautet die zugrunde liegende Diagnose?

Eine Frau mit plötzlichen neurologischen Symptomen

Maria T., eine 55-jährige Frau, wurde im März wegen einer schlaffen Querschnittslähmung der unteren Gliedmaßen mit einer Tastschmerzanästhesie auf der Ebene D6 in die Neurochirurgie eingeliefert. Es wurden keine Anzeichen von Rigidität oder Verwirrtheit festgestellt, und es wurden keine weiteren Beschwerden an.

Körperliche Untersuchung

• Allgemeinzustand: fiebrig, asthenisch.
• Neurologischer Befund: schlaffe Querschnittslähmung der unteren Gliedmaßen mit Sensibilitätsniveau D6.
• Atmungsorgane: leicht erschwerte Atmung.
• Haut und Schleimhäute: Blässe, die auf eine Anämie hinweist.

Anamnese

Seit Januar hatte Maria leichtes Fieber und sich zunehmend verschlimmernde Rückenschmerzen, die sie zu Hause mit nichtsteroidalen Antiphlogistika und Kortikosteroiden (bis zu 25 mg Prednison täglich) behandelte. Im Februar entwickelte sie erhebliche neurologische Defizite, darunter eine fortschreitende Schwäche der unteren Gliedmaßen und Sensibilitätsstörungen, anhaltende starke Rückenschmerzen trotz Behandlung und anhaltendes Fieber. Dies ist die Zusammenfassung ihrer Krankengeschichte:

• Typ-2-Diabetes unter Insulintherapie;
• Thyreoidektomie wegen multinodulärer Struma in der Vorgeschichte;
• frühere Episoden von Nierenkoliken aufgrund von Nephrolithiasis;
• nicht untersuchte mikrozytäre hypochrome Anämie;
• frühere tiefe Venenthrombose der rechten femoropoplitealen Achse.

Laborbefunde

• Neutrophile Leukozytose (WBC 14.980/μl, 74 % Neutrophile).
• Mikrozytäre Anämie (Hb 10,6 g/dL, MCV 75 fL).
• Erhöhte Entzündungsmarker (CRP 37,54 mg/dL, ESR 72 mm/h).
• Normale Schilddrüsenfunktionstests mit Ersatztherapie.
• Hyperglykämie (225 mg/dL).

Klinischer und diagnostischer Ansatz

Die MRT der Wirbelsäule mit Kontrastmittel zeigte eine Zerstörung der Bandscheibe D3–D4, osteolytische Läsionen der Wirbelkörper sowie eine hohe Signalintensität in den STIR-Sequenzen, was auf einen entzündlichen Prozess mit begleitender epiduraler und pleuraler Abszessbildung hindeutet. Eine CT-gesteuerte Biopsie wurde sowohl zur therapeutischen Drainage der eitrigen Ansammlung als auch zu diagnostischen Zwecken durchgeführt, wobei paravertebrales und pleurales Material entnommen wurde. Die Kulturen des Exsudats fielen positiv auf Staphylococcus aureus aus. Eine empirische Antibiotikatherapie wurde mit Teicoplanin 600 mg/Tag begonnen, gefolgt von Rifampicin 600 mg/Tag und Levofloxacin 500 mg/Tag.

Zur Beurteilung des Krankheitsausmaßes und zur Unterstützung der Therapieüberwachung wurde ein FDG-PET durchgeführt. Der Scan bestätigte einen Entzündungsherd bei D3-D4 sowie unspezifische Bereiche mit Aufnahme im Colon sigmoideum und im Rektum. Die Neurochirurgen hielten eine chirurgische Stabilisierung für unnötig, da die neurologischen Defizite chronisch waren und sich der Patient in einem schlechten Allgemeinzustand befand, zu dem auch anhaltende Immobilität, Fettleibigkeit und die Abhängigkeit von einer parenteralen Ernährung aufgrund der schlechten oralen Aufnahme gehörten. Zur Behandlung thorakoabdominaler neuropathischer Schmerzen wurde eine chronische Opioidtherapie durchgeführt.

MRT der Wirbelsäule mit Kontrastmittel: bei T1 ist eine Hypodensität des Wirbelkörpers zu erkennen

Verlegung in die Innere Medizin

Im April wurde Maria aufgrund einer anhaltenden Hyperpyrexie in die Abteilung für Innere Medizin überwiesen. Röntgen des Brustkorbs, Ultraschall des Abdomens und Urinuntersuchung ergaben keine eindeutigen Infektionsherde. In Anbetracht ihres komplexen medizinischen Hintergrunds wurde eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt, die Herzklappenveränderungen ausschloss. Blutkulturen, die nach der Entfernung eines zentralen Venenkatheters (ZVK) entnommen wurden, der an der Einstichstelle leicht gerötet war, ergaben einen positiven Test auf Staphylococcus epidermidis und Escherichia coli.

Im Juli, während ihres längeren Krankenhausaufenthalts, entwickelte sie ein akutes Atemversagen als Folge einer Candida albicans-Pneumonie.

Im September hatte sie erneut leichtes Fieber und eine sich verschlimmernde mikrozytäre sideropenische Anämie mit aufgebrauchten Eisenspeichern: Hb = 7,7 g/dL, MCV = 70 fL, CRP = 15 mg/dL, WBC = 13.800/μL, Serumeisen = 13 μg/dL und Ferritin = 200 ng/mL. In drei Stuhlproben wurde okkultes Blut nachgewiesen.

Was könnte die Ursache für die Symptome des Patienten sein?

Wir laden Sie ein, Ihre Lösungsvorschläge zu dieser Kasuistik mit uns zu teilen und zu kommentieren. Die Auflösung mit Details zum Therapieverlauf wird nächste Woche hier gepostet – dann erfahren Sie, ob Sie richtig lagen.

Haben Sie eine Kasuistik, die Sie gerne teilen möchten?

Schicken Sie uns die Details Ihrer Kasuistik an content@esanum.de. Ihr Beitrag wird vor der Veröffentlichung von unseren Medizinern überprüft und die finale Version nur mit Ihrer Zustimmung veröffentlicht.