Der intravaskuläre Ultraschall (IVUS) und die optische Kohärenztomografie (OCT) erfreuen sich zunehmender Beliebtheit unter interventionellen Kardiologen. Nicht ganz ohne Grund, denn eine neue Studie sieht IVUS und OCT klar im Vorteil, wenn es um das Langzeitüberleben geht.
Die Koronarangiografie befindet sich im Umbruch. Verließ man sich früher allein auf das Röntgenbild, erreichen nun bessere Visualisierungsmöglichkeiten den klinischen Alltag. Zunächst hielt der intravaskuläre Ultraschall (IVUS) Einzug ins Katheterlabor. Mit ihm lassen sich die koronaren Gefäßwände auch ohne Kontrastmittel darstellen. Danach folgte die aus der Augenheilkunde bekannte optische Kohärenztomografie (OCT). Sie bietet weit schärfere Bilder als der IVUS und kann auch kalzifizierte Plaques gut erfassen. Mit beiden Methoden können Stents sicherer und genauer platziert werden als mit der traditionellen perkutanen koronaren Intervention (PCI). Beide Methoden werden noch vergleichsweise selten angewendet, aber ihr Einsatz hat innerhalb eines Jahrzehnts spürbar zugenommen. Der Grund, warum IVUS- und OCT-gestützte PCIs bisher nicht im Mainstream angekommen sind, liegt im Fehlen guter Endpunkt-Studien.
Eine jüngst veröffentlichte Beobachtungsstudie hat nun erstmals das 5-Jahres-Outcome der verschiedenen PCI-Methoden verglichen. In die Studie wurden 87.166 Patienten eingeschlossen, die zwischen 2005 und 2015 im Großraum London eine Koronarintervention durchliefen. Die Mehrzahl (86,1%) erhielt eine konventionelle Koronarangiografie, während die IVUS-Bildgebung bei 12,6% und die OCT bei 1,3% der Patienten zum Einsatz kamen. Patienten mit akutem ST-Hebungsinfarkt oder einer PCI mit Messung der Fractional Flow Reserve (FFR) wurden aus der Studie ausgeschlossen. In den Baseline-Daten unterschieden sich die Gruppen in einigen Punkten. So waren die Patienten mit herkömmlicher PCI etwa 1–2 Jahre älter (im Durchschnitt 65 Jahre), präsentierten sich häufiger mit einer koronaren Eingefäßerkrankung und erhielten in aller Regel ihre erste Koronarangiografie. Für Patienten mit IVUS- und OCT-Therapie war es nicht selten der zweite Eingriff. Zudem wurden die beiden neueren Verfahren nur sehr begrenzt in Notfällen eingesetzt.
Nach fünf Jahren sind in der Gruppe mit herkömmlicher PCI 15,7% der Patienten verstorben, während in der IVUS-Gruppe 12,2% und in der OCT-Gruppe 7,7% verstorben sind. Bezogen auf die Gesamtmortalität war die OCT-PCI damit den beiden anderen Verfahren überlegen (p < 0,0001).
Da die Ergebnisse aufgrund der unterschiedlichen Baseline-Charakteristika schwierig zu interpretieren sind, generierten die Wissenschaftler mittels einer sogenannten Propensity-Score-Analyse drei vergleichbare Therapie-Gruppen. Patienten mit OCT-PCI wiesen auch hier eine geringere 5-Jahres-Mortalität als Patienten mit Standard-PCI auf (9,6% vs. 16,8%; p < 0,0001). Aber der Unterschied zwischen IVUS- und OCT-PCI verschwand nun (9,0% vs. 10,2%; p = 0,12). Ähnliches zeigte sich bei der Rate von schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen (major adverse cardiac event, MACE). Patienten mit OCT-PCI hatten im Vergleich zu Patienten mit Standard-PCI ein geringeres Risiko ein MACE zu entwickeln (0,8% vs. 2,0%; p = 0,01), während sich OCT und IVUS nicht unterschieden (0,8% vs. 1,0%; p = 0,8).
Da die Propensity-Score-Analyse keine signifikanten Unterschiede zwischen der IVUS- und OCT-Behandlung fand, fassten die Forscher beide Methoden zusammen und verglichen sie erneut mit der herkömmlichen Koronarangiografie. Es zeigte sich, dass eine intravaskuläre Visualisierung – sei es mit IVUS oder OCT – generell zu weniger Sterbefällen führt (12,3% vs. 15,8%; p < 0,0001). Die Wahrscheinlichkeit, nach 5 Jahren zu versterben, wird durch eine PCI mit IVUS oder OCT um 37% gesenkt (Hazard Ratio 0,63; 95%-Konfidenzintervall 0,33 – 0,84; p = 0,0001).
Erstmals konnte gezeigt werden, dass IVUS- und OCT-gestützte Koronarangiografien das Langzeitüberleben im Vergleich zu herkömmlichen PCIs deutlich verbessern. Es finden sich sogar Hinweise, dass das OCT-Verfahren unter Umständen noch mehr Vorteile bietet als IVUS-gestützte PCIs. Ein Kritikpunkt an der Studie bleibt, dass OCT-PCIs nur bei sehr wenigen Patienten durchgeführt wurden. Ein weiterer Confounder könnte die Expertise des Operateurs sein. So nutzten insbesondere erfahrene Kardiologen die Möglichkeiten zur intravaskulären Visualisierung. Bleibt die Frage, ob sie ohne die neuartigen Verfahren ähnlich gute Ergebnisse produziert hätten. Insgesamt sind die Daten der Studie jedoch sehr vielversprechend, sodass zu erwarten ist, dass sie auch im Katheterlabor Beachtung finden werden.
Quelle:
Jones DA et al. Angiography Alone Versus Angiography Plus Optical Coherence Tomography to Guide Percutaneous Coronary Intervention. JACC: Cardiovascular Interventions. Volume 11, Issue 14, July 2018. DOI: 10.1016/j.jcin.2018.01.274