Synkope beim älteren Menschen: Schrittmacher ja oder nein?

Ein älterer Patient mit unerklärter Synkope stellt sich in der Notaufnahme vor. Könnte er ein Kandidat für einen Herzschrittmacher sein? An dieser Frage scheiden sich immer wieder die Geister.

Was ist eine Synkope?

• Sie betreffen zwei Altersgruppen: Der erste Gipfel liegt um das 20. Lebensjahr, der zweite betrifft ältere Patienten ab 60/65 Jahren.
• Die Ursachen sind vielfältig. Neben kardialen gibt es vaskulär bedingte, neurogene und psychogene Synkopen. Oft lassen sich die Ereignisse auch nicht klar einordnen.
• Eine Schrittmacherindikation besteht grundsätzlich für kardiale und Reflexsynkopen.
• Etwa 10% aller älteren Menschen, die mit Synkope in der Notaufnahme vorstellig werden, sind geeignete Kandidaten für einen Schrittmacher.
• Dennoch besteht in der Praxis nach wie vor oft Unsicherheit, wann ein Herzschrittmacher implantiert werden sollte.

Welches diagnostische Vorgehen empfiehlt sich in der Praxis?

Im Fokus der Expertendiskussion standen ältere, kardiovaskulär multimorbide Patienten. Es ist hauptsächlich diese Gruppe, die nach einer Synkope in die Notaufnahme gelangt und bei der sich die Frage nach einem Schrittmacher stellt.

Um sie zu beantworten, hilft ein strukturiertes diagnostisches Vorgehen:

1. Identifikation von Hochrisiko-Patienten: Sie basiert auf klinischen, anamnestischen und vor allem EKG-Parametern. Untersuchungen haben ergeben, dass etwa 50% aller älteren Patienten mit Synkope in der Notaufnahme ein hohes Risiko aufweisen. Auf sie muss ein besonderes Augenmerk gerichtet werden.
2. EKG-Monitoring im Krankenhaus: Hochrisiko-Patienten müssen intensiv überwacht werden. Bei etwa jedem zehnten Betroffenen zeigen sich im weiteren Verlauf auffällige Befunde.
3. Bei wiederkehrenden unklaren Synkopen empfiehlt sich die frühzeitige Implantation eines Eventrekorders (ILR).

Welche Probleme bestehen bei Eventrekordern?

Hier hakt es in Deutschland leider noch. Das liegt zum einen am restriktiven Vorgehen des Medizinischen Dienstes (MD), der die Erstattung oft ablehnt. Zum anderen existiert bis heute keine Abrechnungsziffer für die ILR-Abfrage, sodass unklar ist, wer das Gerät regelmäßig kontrollieren soll. Die DGK hat bereits 2019 in einer Stellungnahme darauf hingewiesen, dass für Patienten mit Rhythmusstörungen und Synkope eine Versorgungslücke besteht.

Einstweilen begnügt sich die Fachwelt daher mit folgenden Plädoyers: 

• bei älteren, multimorbiden Patienten mit Synkope an eine mögliche Schrittmacherindikation denken
• Risikopatienten adäquat diagnostizieren und überwachen
• im Zweifel möglichst frühzeitig einen ILR implantieren, um Klarheit zu gewinnen

Fazit für die Praxis

Für die Implantation eines Herzschrittmachers besteht noch immer keine klare Indikation. Hinzu kommen hierzulande Hürden für den Einsatz von Eventrekordern zur weiteren Abklärung. Das sollte die behandelnden Ärzte jedoch nicht davon abhalten, die geeigneten diagnostischen und ggf. therapeutischen Schritte in die Wege zu leiten. Vor allem bei älteren, vorerkrankten Patienten ist Vorsicht geboten.