Update: Management des systemischen Lupus erythematodes (SLE)

Im Rahmen des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) im April 2024 sprach Prof. Martin Aringer (TU Dresden) über die Pharmakotherapie des systemischen Lupus erythematodes (SLE).

Aktuelle Therapien bei SLE

Basis: So wenig Glukokortikoid wie möglich plus Hydroxychloroquin

Die 2023 aktualisierten EULAR-Leitlinien3 sind strikter, was den Einsatz von Glukokortikoiden betrifft. Sie sollten nach Schwere der Organbeteiligung dosiert, in der Erhaltungsdosis auf maximal 5 mg/ Tag Prednisolon reduziert und möglichst ausgeschlichen werden. Das alte Dogma, Lupus-Patienten bräuchten Prednisolon, da sonst das Risiko gefährlicher Schübe riskiert würde, hat sich als falsch herausgestellt, so Aringer. Dass das machbar ist, zeigen aktuelle Daten des Deutschen Rheumaforschungszentrums, laut denen dieses Ziel bei der Hälfte der Patienten hierzulande erreicht ist.

Hydroxychloroquin bleibt weiterhin Therapie der ersten Wahl und wird für jeden Patienten in einer Zieldosis von 5 mg/kg Körpergewicht empfohlen, es sei denn, es besteht eine klare Kontraindikation.2

Im Sinne des „Treat-to-Target“-Ansatzes soll die Krankheitsaktivität bei jedem Termin gemessen werden.

Zwei monoklonale Antikörper und ein Calcineurin-Inhibitor verfügbar

Wird mit Hydroxychloroquin (allein oder in Kombination mit Glukokortikoiden) keine Remission oder niedrige Krankheitsaktivität erreicht oder gelingt keine Reduktion der Glukokortikoiddosis auf einen für die Langzeiteinnahme akzeptablen Bereich, wird der Einsatz von Immunsuppressiva oder Biologika nötig.4 Neben den drei alten Immunsuppressiva Methotrexat (Cave: off label), Azathioprin und Mycophenolat (ebenfalls off label), sind der Antikörper Belimumab und, relativ neu, Anifrolumab zugelassen.

Belimumab ist gegen das lösliche Zytokin BLyS (B-Lymphozyten-Stimulator) gerichtet und seit 2011 zur Therapie des moderaten bis schweren nicht renalen SLE zugelassen. Es führte im Studiensetting zu einer deutlichen Reduktion schwerer Schübe, wird subkutan verabreicht, aber weist eine Latenz von drei bis sechs Monaten bis zur Wirksamkeit auf.5

Seit 2022 ist zudem der Interferonrezeptor-Antikörper Anifrolumab zugelassen. Eine relativ häufige Nebenwirkung (bis zu 1 von 100 Behandelten) ist das Auftreten eines Herpes Zoster.6 Als wichtiges Positivum betonte der Referent den raschen Wirkeintritt. 

Für gefährliche Situationen (schwerer SLE) kommen weiterhin die Optionen Cyclophosphamid und die B-Zell-Depletion (z. B. Rituximab) zum Einsatz.

Was ist neu bei der Lupusnephritis? 

Die EULAR-Empfehlungen 2023 sehen für das Management der Lupusnephritis Cyclophosphamid (Dosis nach Euro-Lupus-Schema) oder Mycophenolat für die Induktionstherapie, gefolgt von Mycophenolat oder Azathioprin für die Erhaltungstherapie vor. Bei schwerer Nephritis soll zusätzlich Belimumab oder ein Calcineurin-Inhibitor (Voclosporin oder Tacrolimus) erwogen werden.3 Zum Add-on von Belimumab gibt es positive Studiendaten, jedoch gilt auch hier, dass es nicht schnell wirkt.

Voclosporin, das ebenfalls als Add-on bei schwerer Lupusnephritis zugelassen ist, zeigt eine direkte, rasche Wirkung auf die Proteinurie.5 Nachdem der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dem Wirkstoff jedoch keinen Zusatznutzen attestierte, scheinen die Preisverhandlungen gescheitert zu sein, so Aringer, und das Medikament ist hierdurch nicht mehr verfügbar. Zu Tacrolimus gebe es zwar ostasiatische Studien, der Einsatz für diese Indikation sei aber off label. 

Mehrere Therapien in fortgeschrittener klinischer Entwicklung

Weitere, derzeit in Studien erprobte Ansätze könnten BDCA2-Antikörper (Litifilimab), Januskinase-Inhibitoren (Deucravacitinib, Upadacitinib), B-Zell-Depletoren (Obinutuzumab als Add-on bei Lupusnephritis) und Hemmer der Kostimulation zwischen T- und B-Zellen über CD40-Liganden und CD40 sein. Außerdem nimmt die Idee der gegen CD19 gerichteten chimären Antigenrezeptor-(CAR-)T-Zellen an Fahrt auf, die bei einzelnen Patienten bereits eingesetzt wurden.5

Quellen:
  1. Aringer, M. Neue Therapien beim SLE ortrag Neue Therapien beim SLE. https://dgim.meta-dcr.com/kongress2024/crs/neue-therapien-beim-sle.
  2. Neue EULAR-Empfehlungen für das Management des SLE. https://www.rosenfluh.ch/media/arsmedici-dossier/2024/01/Lupus-erythematodes-Neue-EULAR-Empfehlungen-fuer-das-Management-des-SLE.pdf.
  3. Mucke, J. & Aringer, M. Die 2023 EULAR-Empfehlungen zur Behandlung des systemischen Lupus erythematodes – Implikationen für die Versorgung in Deutschland. Z Rheumatol 83, 431–438 (2024).
  4. Ärzteblatt, D. Ä. G., Redaktion Deutsches. Systemischer Lupus erythematodes: Von der Leitlinienempfehlung zum Behandlungsstandard. Deutsches Ärzteblatt https://www.aerzteblatt.de/archiv/241725/Systemischer-Lupus-erythematodes-Von-der-Leitlinienempfehlung-zum-Behandlungsstandard (2024).
  5. Ärzteblatt, D. Ä. G., Redaktion Deutsches. Systemischer Lupus erythematodes: Strukturierte Diagnostik – Erfolg versprechende Therapie. Deutsches Ärzteblatt https://www.aerzteblatt.de/archiv/229763/Systemischer-Lupus-erythematodes-Strukturierte-Diagnostik-Erfolg-versprechende-Therapie (2023).
  6. Lupus erythematodes. Aktuelle Therapieentwicklungen. Ärzte Krone https://www.medmedia.at/aerzte-krone/aktuelle-therapieentwicklungen/.