Ein seltener Fall von Gelbsucht bei einem Landwirt

Eine 62-jährige Frau mit Müdigkeit, Gelbsucht, Fieber und Nierenverletzung. Können Sie die Diagnose erraten?

Eine Bäuerin in der Notaufnahme

Eines Morgens im September wurde eine 62-jährige Frau, die in einer ländlichen Gegend lebt und in der Landwirtschaft tätig ist, in die Notaufnahme eingeliefert. Die Patientin kam im Krankenhaus an und klagte über Müdigkeit, allgemeines Unwohlsein seit mehreren Tagen, Übelkeit, Fieber und das Auftreten von Gelbsucht. Es gab keine Bauchschmerzen, Durchfall oder Veränderungen in ihrer üblichen Ernährung. In der vorangegangenen Zeit gab es keinen Gewichtsverlust.

Körperliche Untersuchung

Die Frau war 62 Jahre alt, ihr BMI lag im Normbereich. Die in der Notaufnahme durchgeführte körperliche Untersuchung ergab folgende Befunde:

• sensorische Untersuchung negativ, apyretisch;
• Puls arrhythmisch und tachykard, übrige Vitalparameter im Normbereich;
• Haut und Schleimhäute ikterisch, dehydriert;
• Petechien in der Mundhöhle.

Keine weiteren objektiven Befunde.

Anamnese

Die Patientin lebte auf dem Land und arbeitete auf den Feldern und im Kontakt mit Nutztieren. Die Patientin war verheiratet und hatte zwei Schwangerschaften hinter sich. Der Ehemann war noch am Leben und gesund. Die Patientin gab an, bis vor 10 Jahren geraucht zu haben (etwa 10 Zigaretten pro Tag). Zu den Mahlzeiten trank sie ein Glas Wein.

Frühere Erkrankungen:

• Hypertonie;
• Dyslipidämie;
• frühere Hepatitis, wahrscheinlich Typ A.

Die Patientin nahm Medikamente ein, darunter Statine, Betablocker und Protonenpumpenhemmer.

Laborbefunde

• Neutrophile Leukozytose (WBC 19,98 x 10^9/L), schwere Thrombozytopenie (PLT 18 x10^9/L).
• Gesamtbilirubin 23 mg/dL, direktes Bilirubin 21 mg/dL.
• Akutes Nierenversagen (Kreatinin 4,2 mg/dl, Harnstoff 36,2 mmol/l) und Elektrolytungleichgewicht (Na+ 122 mmol/l, K+ 3 mmol/l).
• Erhöhte Entzündungsmarker: CRP 120 mg/l, Procalcitonin 2,1 µg/l.
• Muskelnekrose-CPK (700 U/l).
• Gerinnung: PT und aPTT normal, D-Dimer 1389 µg/l
• Urinanalyse: Proteinurie, Hämoglobinurie und Bilirubinurie.

Radiologie und instrumentelle Diagnostik

• EKG: AF-Tachyarrhythmie, FVM 130 bpm, keine Veränderungen der Repolarisation.
• Röntgenaufnahme des Brustkorbs: erhöhte Transparenz im Hintergrund; leichte Akzentuierung des Perilymphmusters; freier Herzschatten der kostophrenischen Sinus bei großen Werten.
• Bauch-Echo: alithiasische Cholezyste, keine Erweiterung der Gallenwege, normale Milz, Nieren innerhalb der Norm.

Klinischer und diagnostischer Pfad

1. Akute Cholangitis – Gelbsucht und Fieber können auf eine Gallenwegserkrankung hindeuten; bei der Ultraschalluntersuchung des Abdomens wurden jedoch keine Gallengangsdilatation oder Gallensteine festgestellt.
2. Akute Virushepatitis – Hyperbilirubinämie und der klinische Kontext könnten diese Diagnose stützen. Serologische Untersuchung erforderlich.
3. Leptospirose (Weil-Syndrom) – Gelbsucht, Fieber, akutes Nierenversagen und Thrombozytopenie deuten stark auf diese Infektion hin. Zusätzlich sind anamnestische Informationen erforderlich.
4. Thrombotische Mikroangiopathie - Petechien, Gelbsucht und akutes Nierenversagen sind vereinbar, aber das Fehlen von Anämie und Schistozyten im peripheren Blutausstrich macht dies weniger wahrscheinlich.
5. Schwere Sepsis unbekannter Ursache - Erhöhte Entzündungsmarker stützen diese Hypothese, aber es wurde keine eindeutige Infektionsquelle identifiziert.

Es wurden weitere Informationen eingeholt. Die Serologie auf HAV, HBV und HCV war negativ. Es wurden Informationen über den Kontakt mit Tieren eingeholt. Die Patientin und ihr Ehemann berichteten, dass sich häufig Ratten in der Nähe ihres Hauses aufhielten.

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