Kardiale MRT (CMR) zur weiteren Abklärung
Angesichts der elektro-anatomischen Diskordanz und des im Echokardiogramm festgestellten hypertrophen Phänotyps wurde eine CMR durchgeführt. Die Ergebnisse:
- biventrikuläre Hypertrophie mit erhaltener systolischer Funktion;
- infiltratives Muster mit ausgedehnten Bereichen von spätem Gadolinium-Enhancement (LGE) vorwiegend intramyokardial auf Höhe des basalen und mittleren Septums, der basalen postero-lateralen Wand, der Papillarmuskeln und an der subepikardial-intramyokardialen Stelle der vorderen mittleren basalen Wand und der inferioren Wand;
- Vorhandensein von LGE auch auf Höhe der Vorhofwände und des verdickten interatrialen Septums;
- Vorhandensein von LGE auch im Bereich der Vorhofwände und des verdickten interatrialen Septums;
- außerdem Vorhandensein einer veränderten Gadoliniumkinetik, die durch eine schnelle Aufnahme des Kontrastmittels in das Myokard auf Kosten des Blutes in den Herzkammern gekennzeichnet ist.
Klinischer Verdacht
Die Befunde erweckten daher den Verdacht auf eine kardiale Amyloidose.
- EKG: Das Vorhandensein niedriger QRS-Spannungen gilt als typisches Zeichen einer kardialen Amyloidose, wird aber nur bei 1/3 der Patienten mit ATTR-Amyloidose gefunden. Weitere EKG-Veränderungen sind pseudoischämische Veränderungen (Pseudonekrose), Erregungsleitungsanomalien (Verzweigungsblöcke, atrioventrikuläre Blöcke, sinoatriale Blöcke) und Rhythmusstörungen.
- TTE: konzentrische und symmetrische Hypertrophie mit „körnig funkelndem“ Erscheinungsbild mit diastolischer Dysfunktion und Klappenverdickung in Verbindung mit Vorhofdilatation und Verdickung des interatrialen Septums.
- CMR: ventrikuläre Hypertrophie, veränderte Gadoliniumkinetik und diffuser LGE-Befund mit nicht-ischämischem Muster, der auch die Herzvorhöfe betrifft.
Weitere Untersuchungen und endgültige Diagnose
- Laboruntersuchungen auf AL-Amyloidose: negativ.
- Ganzkörper-SPECT/CT zur Knochenszintigraphie (99mTc-DPD): starke Fixierung des Radiopharmakons mit besonderer Beteiligung der septalen und lateralen Regionen der linken Herzkammer, verbunden mit einer Fixierung in der rechten Herzkammer und einer deutlichen globalen Reduktion der Aufnahme im Skelettbereich (Perugini-Score: 3).
- Angesichts der synkopischen Episoden im Rahmen der kardialen Amyloidose und der bei der elektrophysiologischen Untersuchung festgestellten subhisianen Reizleitungsstörung wird eine CRT-P-Implantation durchgeführt.
- Angesichts der Diagnose einer ATTR-Herzamyloidose wird der Patient an ein spezialisiertes Zentrum überwiesen, um eine molekulare Analyse des TTR-Gens durchzuführen, die keine Nukleotidveränderungen von pathologischer Bedeutung zeigt.
Die Diagnose lautet daher Transthyretin-bezogene Wildtyp-Amyloidose (ATTR-wt).
Knochenszintigraphie mit Perugini-Score Grad 3
Transthyretin-Amyloidose (ATTR-CM)
Die kardiale Amyloidose ist eine Form der restriktiven Kardiomyopathie, die durch die Ansammlung von Amyloid, einer Ansammlung strukturell veränderter Proteinfragmente, im extrazellulären Raum des Herzens verursacht wird. Zu den wichtigsten Formen der kardialen Amyloidose gehören die Leichtketten-Amyloidose (AL) und die Transthyretin-Amyloidose (ATTR).
Es werden zwei Formen von ATTR unterschieden:
- der Wildtyp-ATTR (ATTRwt) (erworbene, nicht erbliche Form, sie ist die häufigste Form der Herzamyloidose);
- die vererbte oder variante ATTR (ATTRv).
ATTRv entsteht durch Mutationen im TTR-Gen (mehr als 120 sind bekannt), die autosomal dominant vererbt werden. Das klinische Bild von ATTRv ist sehr heterogen und kann je nach der verantwortlichen Mutation einen rein neurologischen Phänotyp (Polyneuropathie und autonome Dysfunktion), einen rein kardialen Phänotyp oder eine Mischung aus beiden umfassen.
ATTRwt tritt mit zunehmendem Alter auf und betrifft vor allem das Herz, kann aber auch die Weichteile betreffen und vor allem zu Spinalkanalstenose und bilateralem Karpaltunnelsyndrom führen. ATTRwt betrifft in der Regel ältere männliche Patienten, mit einer Prävalenz von 25 % bei Personen über 85 Jahren.
Die klinischen Manifestationen der kardialen Beteiligung im Verlauf der kardialen Amyloidose, wie Dyspnoe, Herzklopfen, Asthenie, periphere Stauung, sind unspezifisch und helfen nicht bei der Differentialdiagnose. Bei der ATTR-Form ist eine Nervenbeteiligung häufig und kann von einer Augenbeteiligung begleitet sein: Anzeichen und Symptome einer peripheren und dysautonomischen Neuropathie (orthostatische Hypotonie, Synkope, Verlust der Schließmuskelkontrolle) in Verbindung mit Glaskörpertrübungen sind bei ATTR häufig. Besonders erwähnenswert ist das Karpaltunnelsyndrom, das, vor allem wenn es beidseitig auftritt, ein spezifisches Zeichen der ATTRwt-Amyloidose ist und die kardialen Manifestationen um ein Jahrzehnt vorwegnehmen kann.
Die Infiltration des Herzmuskels kann zu elektrokardiographischen Befunden führen, die auf eine kardiale Amyloidose hindeuten. Die Myokardinfiltration führt bereits im Frühstadium der Erkrankung zu einer systolischen Dysfunktion. FE bleibt jedoch bis in die fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung erhalten, während der Nachweis einer Myokarddeformation den Nachweis einer systolischen Dysfunktion bereits in den frühen Stadien der Erkrankung ermöglicht. Unter den nicht-invasiven bildgebenden Verfahren spielt die kardiale Magnetresonanztomographie eine zunehmend wichtige Rolle.
Die Infiltration des Herzmuskels kann zu elektrokardiographischen Befunden führen, die auf eine kardiale Amyloidose hindeuten. Die Myokardinfiltration führt bereits in den frühen Stadien der Erkrankung zu einer systolischen Dysfunktion. FE bleibt jedoch bis in die fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung erhalten, während der Nachweis einer Myokarddeformation den Nachweis einer systolischen Dysfunktion bereits in den frühen Stadien der Erkrankung ermöglicht. Unter den nicht-invasiven bildgebenden Verfahren spielt die kardiale Magnetresonanztomographie aufgrund ihrer Fähigkeit zur Gewebecharakterisierung und ihrer hohen räumlichen Auflösung, die eine morphologische und funktionelle Beurteilung ermöglicht, eine zunehmend wichtige Rolle.
Die endgültige Diagnose erfordert eine histologische Bestätigung des Vorhandenseins von Amyloid-Substanz in Biopsieproben aus Geweben, die an dem infiltrativen Prozess beteiligt sind. In jüngster Zeit hat die nukleare Bildgebung die Diagnose der ATTR-Amyloidose revolutioniert. Knochenspezifische Radioisotope, die bei der Ganzkörper-Knochenszintigraphie verwendet werden, binden Transthyretin-Amyloid-Ablagerungen. Der Grad der myokardialen Akkumulation ist variabel und wird visuell durch den Perugini-Score bestimmt (von 0 = keine Akkumulation bis 3 = pathologische myokardiale Akkumulation, größer als die Knochenakkumulation). Bei Patienten mit einem Score von 2 bis 3 ist bei Fehlen von Laboranzeichen, die auf eine AL-Amyloidose hindeuten, die nicht-invasive Diagnose einer ATTR-Amyloidose mit einer Spezifität und Sensitivität von über 99 Prozent möglich. Eine anschließende genetische Analyse ermöglicht die Unterscheidung zwischen Mutanten und Wildtypen.
In nicht-diagnostischen oder unsicheren Fällen (Perugini-Score 2-3 bei positivem hämatologischem Screening auf Plasmazelldyskrasien, Perugini-Score 0-1 bei weiterhin hohem Verdacht auf ATTR-Amyloidose) bleibt die endgültige Diagnose invasiv und erfordert eine Biopsie der betroffenen Gewebe.
