Angststörungen: Mediation als alternative Therapie?

"Die medizinische Gemeinschaft steht der Meditation wirklich skeptisch gegenüber", behauptete Elizabeth Hoge 2017 gegenüber dem Time Magazine¹. Hoge war eine außerordentliche Professorin für Psychiatrie an der Georgetown University (Washington, D.C.) und hatte gerade die Ergebnisse einer Studie² über das MBSR-Meditationsprogramm veröffentlicht. Die Teilnehmenden wiesen eine Veränderung der mit Stress assoziierten Biomarker auf.

Hoge untersuchte anschließend die klinische Wirksamkeit des MBSR-Programms, indem sie es in einer randomisierten Studie mit einer pharmakologischen Erstbehandlung von Angststörungen verglich. Die Ergebnisse wurden vor Kurzem in JAMA Psychiatry³ veröffentlicht. Sie werden besonders in einem Kontext erwartet, in dem die therapeutische Wirksamkeit von Meditation schwer zu bewerten ist.

Angststörungen: Eine Herausforderung für die öffentliche Gesundheit

Im September gleichen Jahres empfahl eine Arbeitsgruppe (US Preventive Services Task Force)⁴ allen US-amerikanischen Staatsbürgern im Alter von 8 bis 65 Jahren, sich systematisch auf Angststörungen untersuchen zu lassen. Nach Angaben der Experten sind in den USA 40% der Frauen und über 25% der Männer irgendwann in ihrem Leben von sozialer Angst, generalisierter Angst oder Panikattacken betroffen. Auf globaler Ebene deuten zahlreiche Berichte darauf hin, dass die Rate der Angststörung in letzter Zeit aufgrund der Pandemie, des politisch-wirtschaftlichen Umfelds und der Unsicherheiten im Zusammenhang mit dem Klimawandel gestiegen sind.

Im Jahr 2017 haben etwa 15% der US-Amerikaner in irgendeiner Form meditiert.⁵ Es handelt sich nicht mehr nur um eine Praxis, die als esoterisch gilt und nur wenigen Interessierten vorbehalten ist. Für Elizabeth Hoge liegt der Vorteil des MBSR-Programms darin, dass es leicht umzusetzen ist: Es kann in großem Umfang und außerhalb des medizinischen Rahmens angeboten werden. Voraussetzung ist allerdings, dass die Wirksamkeit nachgewiesen ist.

Die Bewertung der Auswirkungen von Meditation

Die physiologischen Auswirkungen von Meditation werden seit über zwanzig Jahren untersucht. Die Forschenden fokussieren sich vor allem auf die angeblichen Auswirkungen auf die Plastizität des Gehirns, den Blutdruck oder auch immunologische oder hormonelle Biomarker. Bei diesen Studien kommen neuartige Techniken zum Einsatz, wie z. B. Messungen mittels Phosphorspektroskopie, mit denen der Energieverbrauch in bestimmten Gehirnbereichen gemessen werden kann.⁶

Forschende, die sich mit den Auswirkungen von Meditation auf die Gesundheit beschäftigen, stoßen auf mehrere Verzerrungen. Zunächst einmal: Von welcher Form der Meditation sprechen wir? Da sich die Praktiken stark unterscheiden, können die physiologischen Ergebnisse der einen nicht auf die anderen übertragen werden.

Eine weitere Hürde ist das Niveau der Praxis. Die Effekte, die bei buddhistischen Mönchen mit Zehntausenden von Stunden der Meditation beobachtet wurden, sind natürlich nicht auf Gelegenheits-Praktizierende übertragbar.

Die größte Einschränkung der meisten Studien über Meditation ist jedoch die geringe Größe der Stichproben. Diese Arbeiten umfassen in der Regel einige Dutzend Teilnehmende. Dennoch berichten die Medien gerne darüber, wenn physiologische Effekte nachgewiesen werden. Vor kurzem bedauerten Forschende, dass einige der viel beachteten Arbeiten nicht repliziert werden konnten. Ihre eigene Studie⁷ kam zu dem Schluss, dass sich die Gehirnstrukturen nach einem MBSR-Programm nicht verändert haben, und stellte damit alte Ergebnisse in Frage.

Schließlich muss auch die Nachhaltigkeit der Meditationseffekte in Frage gestellt werden: Werden die nach einer Sitzung beobachteten physiologischen Veränderungen auch nach einer gewissen Zeit bestätigt? Sind sie dosisabhängig? All dies sind wesentliche Fragen, wenn man von der Meditation therapeutische Wirkungen erwartet.

Insgesamt sind die Ergebnisse der zahlreichen Forschungsarbeiten zu den Auswirkungen von Meditation heterogen, kontrastreich, manchmal widersprüchlich und leiden unter einem Mangel an statistischer Aussagekraft. In diesem Zusammenhang ist der Ansatz, die klinische Wirksamkeit einer bestimmten Art von Meditation im Vergleich zu einer pharmakologischen Behandlung zu bewerten, innovativ. Elizabeth Hoge verglich die Wirksamkeit eines Medikaments zur Behandlung von Angststörungen (das Antidepressivum Escitalopram - Seroplex®) mit der Wirksamkeit des MBSR-Programms.

Dieses spezifische und standardisierte Meditationsprogramm, das sich immer größerer Beliebtheit erfreut, richtet sich an Neulinge. Dies ermöglicht es, im Rahmen einer Forschungsarbeit eine umfangreiche und homogene Stichprobe zu erhalten.

Das Mindfulness Based Stress Reduction-Programm

MBSR wurde in den 1970er Jahren von dem amerikanischen Arzt Jon Kabat-Zinn am medizinischen Zentrum der Universität Massachusetts entwickelt und zielt darauf ab, Mindfulness (Achtsamkeit) zu entwickeln, d. h. ein Bewusstsein für den Augenblick zu entwickeln. Das Programm ist streng säkular. "Es ist nicht notwendig, an irgendetwas zu glauben oder in einer anderen Sprache zu singen", stellt Elizabeth Hoge klar.

Das Ziel ist es, die Aufmerksamkeit auf Körperempfindungen richten zu lernen, typischerweise auf Empfindungen, die mit der Atmung zusammenhängen. Wenn die Aufmerksamkeit in Form von Gedanken abdriftet, führt der Teilnehmende seine Aufmerksamkeit einfach wieder zu seinen eigenen Empfindungen zurück.

MBSR ist also in erster Linie ein "Trainingsprogramm". Der Ablauf ist unveränderlich. Es besteht aus acht Wochenkursen à 2,5 Stunden und einem eintägigen Retreat (Ruhezeit) in der fünften bis sechsten Woche. Der Retreat ist ein Tag in Ruhe, an dem die Teilnehmenden ihre Gefühle oder eventuelle Schwierigkeiten zum Ausdruck bringen. Wie jedes Training erfordert auch das MBSR eine Disziplin. Wer sich für das Programm anmeldet, verpflichtet sich, während der acht Wochen täglich 45 Minuten zu Hause zu üben.

Bodyscan, Yoga, Meditation & Disziplin

Was passiert in den acht Sitzungen? In den ersten und zweiten Wochen werden die Teilnehmenden in den Bodyscan eingeführt. Sie liegen 45 Minuten lang und werden von der Lehrkraft oder einer Audioaufnahme angeleitet, wobei sie ihre Aufmerksamkeit systematisch auf die Empfindungen richten, die sie in jedem Körperteil von den Füßen bis zum Kopf spüren.

In den dritten und vierten Wochen praktizieren die Teilnehmenden abwechselnd den Bodyscan und eine entspannte Yoga-Abfolge, die für alle zugänglich ist. Während des gesamten Programms werden Meditationszeiten angeboten, die sich allmählich verlängern. Sie müssen nicht im Lotussitz sitzen, ein Kissen oder ein niedriger Stuhl genügen - und Sie müssen auch nicht Daumen und Zeigefinger zusammenführen. Der letzte Kurs vermittelt die Schlüssel, um Meditation in den Alltag zu integrieren.

Neben den "formellen" Praktiken (Bodyscan, Yoga, Sitzmeditation) wird der Teilnehmende auch für die "informelle" Praxis sensibilisiert. Ziel ist es hier, sich bewusst zu machen, was in einem bestimmten Moment geschieht, sei es bei einer alltäglichen Handlung oder in einem Beziehungsmoment, z. B. bei einem Konflikt. Sich "auf Pause" zu setzen und zu beobachten, was man fühlt, hilft, die Automatismen zu durchbrechen, die unsere Reaktionen diktieren.

Eine alternative Behandlungsmethode?

Die von Hoge geleitete Studie umfasste 210 Patientinnen und Patienten mit einer Angststörung, die aus drei medizinischen Zentren in den USA rekrutiert wurden. Das Durchschnittsalter der Teilnehmenden betrug 33 Jahre. 75% der Teilnehmenden waren Frauen – was die demografischen Daten zu Angststörungen in den USA widerspiegelt.

Die Teilnehmer wurden randomisiert (1:1), um entweder das achtwöchige MBSR-Programm zu absolvieren oder eine Behandlung mit Escitalopram zu erhalten. Die Behandlung wurde mit 10 mg pro Tag begonnen und nach einer Woche auf 20 mg erhöht. Die Angstwerte wurden zu Beginn der Studie, nach 8 Wochen (also am Ende des MBSR-Programms) sowie nach 12 und 24 Wochen gemessen. Die verwendete Skala (Clinical Global Impression - Severity) reicht von 1 bis 7, wobei die letzte Zahl maximale Angst bedeutet.

Der Durchschnittswert zu Beginn der Studie lag bei den Teilnehmenden bei etwa 4,5. Er sank nach zwei Monaten auf etwa 3 und ging nach drei und sechs Monaten in beiden Gruppen leicht zurück. Letztendlich kam es in beiden Gruppen zu einer statistisch gleichwertigen Verringerung der Angstsymptome um etwa 20 %.

10 Teilnehmende der Escitalopram-Gruppe brachen die Studie aufgrund von Nebenwirkungen ab. Die MBSR-Gruppe blieb vollzählig. Mindestens ein unerwünschtes Ereignis im Zusammenhang mit der Studie trat bei 110 Teilnehmenden in der Escitalopram-Gruppe (78,6 %) und 21 Teilnehmenden in der MBSR-Gruppe (15,4 %) auf.

Nach Abschluss der Studie fasste eine Teilnehmerin der MBSR-Gruppe den Beitrag des Programms zusammen: "Sobald man sich einer Angstreaktion bewusst ist, kann man selbst entscheiden, wie man damit umgeht. Es ist kein magisches Heilmittel, aber es ist eine Art Training, das ein Leben lang anhält.”

Für Elizabeth Hoge müsste nun ermittelt werden, welche Art von Patienten am besten auf eine medikamentöse Behandlung, auf MBSR oder auf eine Kombination beider Ansätze anspricht. Auch andere potenzielle Indikationen für das Programm, wie die Behandlung von Depressionen oder Schlaflosigkeit, könnten evaluiert werden.

Meditation: Eine Frage der Compliance

Die Wirksamkeit von MBSR hängt vor allem von der Regelmäßigkeit der Teilnehmenden ab. Neben den wöchentlichen Kursen verpflichten sie sich, jeden Tag 45 Minuten lang zu Hause zu praktizieren, vorzugsweise morgens – ausnahmslos.

Eine Studie hat bereits gezeigt, dass die durchschnittliche Dauer dieser täglichen Übungen in der Tat nicht mehr als 30 Minuten beträgt, mit großen Unterschieden von Person zu Person. Dänische Forschende wollten dies überprüfen und verwendeten dazu eine Smartphone-App, die 25 Teilnehmenden zur Verfügung gestellt wurde.⁸ Ziel war es, herauszufinden, wer die Tonaufnahme, die Bodyscan, Yoga und Sitzmeditation begleitete, wie oft und wie lange nutzte.

Theoretisch sollten die Teilnehmenden jeden Tag eine Sitzung anhören, also 6 pro Woche. Tatsächlich lag der beobachtete Median bei 3. Außerdem hatten sie Schwierigkeiten, eine Routine einzuführen. Unter der Woche wurden die meisten Übungen – wie empfohlen – am Morgen durchgeführt. Am Wochenende übten die Teilnehmenden jedoch häufiger am Abend.

Auch hier bleibt eine Frage offen: Müssen sich die Teilnehmenden dazu verpflichten, jeden Tag zur gleichen Zeit zu üben, damit MBSR wirksam ist? Hier lässt sich eine Parallele zur medikamentösen Behandlung ziehen: Studien haben bereits gezeigt, dass Wochenend-Übungen eher vergessen werden und dass eine Routine mit einer besseren Compliance einhergeht.

How Meditation Helps You Handle Stress Better (Times – 2017)
The effect of mindfulness meditation training on biological acute stress responses in generalized anxiety disorder. Elizabeth A. Hoge, Eric Bui, Sophie A. Palitz, Noah R. Schwarz, Maryann E. Owens, Jennifer M. Johnston, Mark H. Pollack, Naomi M. Simon, Psychiatry Research, Volume 262, 2018, Pages 328-332.
Hoge EA, Bui E, Mete M, Dutton MA, Baker AW, Simon NM.: Mindfulness-Based Stress Reduction vs Escitalopram for the Treatment of Adults With Anxiety Disorders: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. Published online November 09, 2022. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.367
US task force recommends screening children for anxiety and depression. BMJ 2022; 379 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.o2490 (Published 18 October 2022)
Georgetown University Medical Center: Mindfulness-Based Stress Reduction is as Effective as an Antidepressant Drug for Treating Anxiety Disorders. Gizewski ER, Steiger R, Waibel M, Pereverzyev S, Sommer PJD, Siedentopf C, Grams AE, Lenhart L, Singewald N.
Short-term meditation training influences brain energy metabolism: A pilot study on 31 P MR spectroscopy. Brain Behav. 2021 Jan;11(1):e01914. doi: 10.1002/brb3.1914. Epub 2020 Dec 10. PMID: 33300668; PMCID: PMC7821578.
Tammi R. A. Kral, Cole Korponay, Matthew J. Hirshberg, Rachel Hoel, Lawrence Y. Tello, Robin I. Goldman, Melissa A. Rosenkranz, Antoine Lutz, Richard J. Davidson: Absence of structural brain changes from mindfulness-based stress reduction: Two combined randomized controlled trials. Science Advances, 20 May 2022, Vol 8, Issue 20, DOI: 10.1126/sciadv.abk3316
Parsons C, Madsen M, Jensen K, Kæseler S, Fjorback L, Piet J, Roepstorff A, Linehan C.: Smartphone Monitoring of Participants’ Engagement With Home Practice During Mindfulness-Based Stress Reduction: Observational Study. JMIR Ment Health 2020;7(1):e14467, DOI: 10.2196/14467

Meditation: Eine klinische Studie

Die Bewertung der Wirksamkeit von Meditation ist komplex. Nun wurden die Ergebnisse eines Meditationsprogramms mit einer medikamentösen Behandlung von Angstzuständen verglichen.