Apixaban bei krebsassoziierter VTE: spielen Krebstherapie oder Tumorlokalisation eine Rolle?

Subgruppenanalysen^{1, 2} der Studie CARAVAGGIO³ zeigten: Apixaban (ELIQUIS^®) war bei krebsassoziierten venösen Thromboembolien unabhängig von gleichzeitiger medikamentöser Krebstherapie oder Tumorlokalisation vs. niedermolekularem Heparin vergleichbar gut wirksam und verträglich, auch bzgl. schwerer GI-Blutungen.

Subgruppenanalysen^{1, 2} der Studie CARAVAGGIO³ zeigten: Apixaban (ELIQUIS^®) war bei krebsassoziierten venösen Thromboembolien unabhängig von gleichzeitiger medikamentöser Krebstherapie oder Tumorlokalisation vs. niedermolekularem Heparin vergleichbar gut wirksam und verträglich, auch bzgl. schwerer GI-Blutungen.

Tiefe Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) – zusammengefasst unter dem Begriff venöse Thromboembolien (VTE) – sind eine häufige Komplikation bei Patient:innen mit Krebserkrankung⁴ und stellen in dieser Population die zweithäufigste Todesursache dar.⁵ Selbst unter Antikoagulation haben Krebspatient:innen ein gegenüber Patient:innen ohne Krebserkrankung gesteigertes Risiko für VTE bzw. VTE-Rezidive sowie für schwere Blutungen.⁶

Wichtig ist daher eine effektive und verträgliche Antikoagulation, für die nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOACs) eine Alternative zur bisherigen Standardtherapie mit subkutan verabreichtem niedermolekularem Heparin (NMH) darstellen können. Studien wiesen jedoch bei einigen NOACs auf erhöhte Raten schwerer Blutungen, insbesondere GI-Blutungen, hin.^7,8

Aktuelle CHEST-Leitlinie mit differenzierter Aussage zu NOACs

Das muss allerdings nicht für alle NOACs gelten, was auch im aktuellen Update der CHEST-Leitlinie von 2021 berücksichtigt wird: Zur Behandlung von krebsassoziierten VTE im Allgemeinen lautet die Empfehlung, Apixaban, Edoxaban oder Rivaroxaban bevorzugt gegenüber NMH einzusetzen. Zur Behandlung von VTE-Patienten mit luminalen gastrointestinalen (GI)-Tumoren nennt die Leitlinie hingegen Apixaban neben NMH als möglicherweise bevorzugte Option.⁹

Ein Blick auf die Ergebnisse der CARAVAGGIO-Studie und zwei wichtiger Subgruppenanalysen unterstützt diese differenzierte Betrachtung.^1–3

CARAVAGGIO: Apixaban dem bisherigen Therapiestandard nicht unterlegen

Im März 2020 wurde die CARAVAGGIO-Studie veröffentlicht, welche die Wirksamkeit und Sicherheit von Apixaban vs. Dalteparin bei 1.170 Patient:innen mit akuter VTE und aktiver oder früherer Krebserkrankung^§ untersuchte.³

Agnelli et al. belegten, dass Apixaban bei der Behandlung krebsassoziierter VTE vergleichbar gut wirksam ist wie das NMH Dalteparin – ohne das Risiko für schwere Blutungen^‡ inklusive GI-Blutungen^‡ zu erhöhen. Im Vergleich Apixaban vs. Dalteparin zeigten sich:³

• numerisch weniger VTE-Rezidive (primärer Wirksamkeitsendpunkt; 5,6 % vs. 7,9 %; p < 0,001 für Nichtunterlegenheit; p = 0,09 für Überlegenheit).
• vergleichbare Raten schwerer Blutungen^‡ (primärer Sicherheitsendpunkt; 3,8 % vs. 4,0 %; p = 0,60) inklusive schwerer GI-Blutungen^‡ (1,9 % vs. 1,7 %; p = 0,60).

 

Für mehr Details zum Studiendesign oder den Ergebnissen werfen Sie einen Blick auf die CARAVAGGIO-Infografik oder sehen Sie sich das folgende Video zur CARAVAGGIO-Studie an.

Beeinflussen Krebsmedikamente oder Tumorlokalisation die Ergebnisse?

Die Daten der beiden Subgruppenanalysen^{1, 2} zeigten Ergebnisse hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit von Apixaban und Dalteparin, die konsistent mit denen der Hauptanalyse waren.

Verso et al. kommen in ihrer Subanalyse der CARAVAGGIO-Studie zu dem Ergebnis, dass die gleichzeitige Gabe von Krebsmedikamenten sich offenbar nicht auf die Wirksamkeits- und Verträglichkeitsprofile von Apixaban oder Dalteparin bei Patient:innen mit krebsassoziierter VTE auswirkte.¹ Die Rate an VTE-Rezidiven und schweren Blutungen^‡ war für beide Antikoagulanzien vergleichbar – unabhängig davon, ob zusätzlich eine medikamentöse Krebstherapie erfolgte oder nicht (Abb. 1).¹

Abb. 1: CARAVAGGIO-Subanalyse: VTE-Rezidive und schwere Blutungen^‡ unter Apixaban versus Dalteparin bei Krebspatient:innen mit und ohne gleichzeitige medikamentöse Krebstherapie. Modifiziert nach ¹

Ergebnisse der Subanalyse von Verso et al.¹ im Detail

Mit bzw. ohne gleichzeitige Krebstherapie kam es unter Apixaban zu

• VTE-Rezidiven bei 6,0 % bzw. 5,0 %
• schweren Blutungen^‡ bei 3,6 % bzw. 4,2 %

und unter Dalteparin zu

• VTE-Rezidiven bei 7,2 % bzw. 8,9 %
• schweren Blutungen^‡ bei 4,8 % bzw. 2,8 %.¹

Eine zweite Subgruppenanalyse der CARAVAGGIO-Studie untersuchte, an welchen Lokalisationen schwere Blutungen^‡ auftraten und mit welchen Tumorentitäten sie assoziiert waren.² Die Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit zeigten, dass die Raten sowohl für schwere Blutungen^‡ als auch für schwere GI-Blutungen^‡ unter Apixaban bzw. Dalteparin bei Patient:innen mit GI-Tumoren (Patient:innen mit kolorektalem Karzinom, Pankreaskarzinom, hepatobiliären Tumoren sowie Tumoren im oberen GI-Trakt) vergleichbar waren (Abb. 2).²

Abb. 2: CARAVAGGIO-Subanalyse: Schwere Blutungen^‡ und schwere GI-Blutungen^‡ unter Apixaban versus Dalteparin bei Patient:innen mit GI-Tumoren. Modifiziert nach ²

Ergebnisse der Subanalyse von Ageno et al.² im Detail

Unter Apixaban bzw. Dalteparin kam es bei Patient:innen mit GI-Tumoren zu

• identischen Raten für schwere Blutungen^‡ (jeweils 4,8 %; n = 9)^‡
• zu schweren GI-Blutungen^‡ bei 3,7 % (n = 7) bzw. 3,2 % (n= 6).²

Fazit:

Die Ergebnisse der Subanalysen unterstützen die Ergebnisse der CARAVAGGIO-Hauptanalyse: Demnach kann Apixaban bei der Behandlung von Patient:innen mit krebsassoziierter VTE eine wirksame Rezidivprophylaxe und bzgl. schwerer Blutungen^‡ vergleichbar verträgliche orale Alternative zu NMH darstellen – unabhängig von einer gleichzeitigen medikamentösen Krebstherapie, über verschiedene Krebsentitäten hinweg und inklusive gastrointestinaler
Tumore.^1-3

Weiterführende Links:

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VTE = venöse Thromboembolie (TVT und/oder LE)
^‡ EMA Definition: schwere Blutungen nach ISTH-Kriterien oder Blutungen, die einen akuten chirurgischen Eingriff erfordern
^§ Aktiv: Krebsdiagnose innerhalb von 6 Monaten vor Studieneinschluss, Krebstherapie bei Studieneinschluss oder innerhalb von 6 Monaten vor Randomisierung oder rezidivierende lokal fortgeschrittene oder metastasierende Krebserkrankung. Früher: Krebsdiagnose maximal zwei Jahren vor Einschluss in die CARAVAGGIO-Studie zurückliegend. Der Anteil an der Gesamtpatientenpopulation durfte maximal 20 % betragen.

Referenzen

1. Verso M et al. Eur J Cancer. 2021; 148:371–381. doi:10.1016/j.ejca.2021.02.026
2. Ageno W et al. Thromb Haemost. 2021; 121(05):616–624. doi:10.1055/s-0040-1720975
3. Agnelli G et al. N Engl J Med. 2020; Apr 23;382(17):1599-1607. doi:10.1056/NEJMoa1915103
4. Chew HK et al. Arch Intern Med. 2006; 166(4):458–464. doi:10.1001/archinte.166.4.458
5. Khorana AA et al. J Thromb Haemost. 2007; 5(3):632–634. doi:10.1111/j.1538-7836.2007.02374.x
6. Prandoni P et al. Blood. 2002; 100(10):3484–3488. doi:10.1182/blood-2002-01-0108
7. Raskob GE et al. N Engl J Med. 2018; 378(7):615–624. doi:10.1056/NEJMoa1711948
8. Young AM et al. J Clin Oncol. 2018; 36(20):2017–2023. doi:10.1200/JCO.2018.78.8034
9. Stevens SM et al. Chest. 2021. doi:10.1016/j.chest.2021.07.056