Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban im Versorgungsalltag bei neu diagnostizierten VHF^♦-Patient:innen – gleiche Verträglichkeit?

Eine retrospektive Datenbankanalyse aus dem Versorgungsalltag erlaubt eine vergleichende Einschätzung der Effektivität und Verträglichkeit von Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban bei neu diagnostizierten VHF^♦-Patient:innen. Gibt es Unterschiede?

Nicht-Vitamin-K-abhängige Antikoagulanzien (NOACs) werden von der European Society of Cardiology (ESC)-Leitlinie „Management von Vorhofflimmern“ zur Initiation der Antikoagulation bei VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎} als erste Wahl vor Vitamin-K-Antagonisten (VKA) für Patient:innen empfohlen, für die sich ein NOAC eignet (Empfehlungsgrad 1A).¹ Apixaban (ELIQUIS^®) und Rivaroxaban (Xarelto^®) sind die am häufigsten verordneten oralen Antikoagulanzien zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien (SE) bei erwachsenen Patient:innen mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}), gefolgt von Edoxaban (Lixiana^®).^{2, 3}

Klinische Evidenz – Assoziation zwischen NOACs und GI-Blutungen?

In den Zulassungsstudien ARISTOTLE⁴, Rocket-AF⁵ und ENGAGE AF⁶ überzeugten sowohl Apixaban als auch Rivaroxaban und Edoxaban in der Schlaganfallprophylaxe bei VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}-Patient:innen im Vergleich zu Warfarin (näheres entnehmen Sie bitte untenstehendem Akkordeon). Allerdings wurden Rivaroxaban und Edoxaban mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale (GI-) Blutungen in Verbindung gebracht: Die ROCKET-AF-Studie zeigte, dass Rivaroxaban im Vergleich zu Warfarin mit einem signifikanten Anstieg des Risikos für schwere GI-Blutungen verbunden war (HR = 1,66; 95 %-KI 1,34-2,05; p ˂ 0,0001).⁷ Die Studie ENGAGE AF-TIMI 48 zeigte ebenfalls ein Übermaß an schweren GI-Blutungen bei Patient:innen, die 60 mg Edoxaban erhielten, gegenüber Warfarin (HR = 1,23; 95 %-KI 1,02-1,50; p = 0,03).⁶ Im Unterscheid hierzu zeigte Apixaban in der ARISTOTLE-Studie ähnliche Raten von GI-Blutungen versus Warfarin (HR = 0,89; 95 %-KI 0,70-1,15; p = 0,37).⁴ Somit scheint Apixaban unter diesen drei NOACs in Bezug auf GI-Blutungsereignisse einzigartig zu sein.⁸ Jedoch existieren zur Gegenüberstellung der NOACs keine randomisierten kontrollierten Vergleichsstudien. Daten aus dem Versorgungsalltag können die klinischen Daten ergänzen. Eine retrospektive Datenbankanalyse aus dem Versorgungsalltag^* erlaubt nun eine vergleichende Einschätzung der Effektivität und Verträglichkeit von Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban bei neu diagnostizierten VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}-Patient:innen.^†

Näheres zu den Zulassungsstudien von Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban entnehmen Sie bitte nachfolgendem Akkordeon.

Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban im Versorgungsalltag^* – Gibt es Unterschiede?

Eine multinationale, bevölkerungsbasierte Kohortenstudie^* untersuchte die Effektivität und Verträglichkeit der NOAC-Therapie bei 527.226 neu diagnostizierten VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}-Patient:innen im Versorgungsalltag.⁸  

Näheres zum Design der retrospektiven Kohortenstudie CORAZON von Lau et al.^{8, *} entnehmen Sie bitte nachfolgendem Akkordeon.

Ergebnis der Hauptanalyse

Apixaban war bei neu diagnostizierten VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}-Patient:innen im Vergleich zu Rivaroxaban und Edoxaban mit einem vergleichbaren Risiko für ischämische Schlaganfälle/SE, intrakranielle Blutungen und Tod jeglicher Ursache assoziiert.^{8, †}

In Bezug auf GI-Blutungen ist Apixaban assoziiert mit:^{8, †}

• einem 28 % geringeren relativen Risiko gegenüber Rivaroxaban (Hazard Ratio (HR) = 0,72; 95 %-Konfidenzintervall (KI): 0,66-0,79)
• einem 23 % geringeren relativen Risiko gegenüber Edoxaban (HR = 0,77; 95 %-KI: 0,66-0,91)

Abb. 1: Hauptanalyse: Risiken für Ischämischen Schlaganfälle/SE, Intrakranielle und GI-Blutungen, sowie Tod jeglicher Ursache von Apixaban vs. Rivaroxaban bzw. von Apixaban vs. Edoxaban. KI: Konfidenzintervall. Abbildung modifiziert nach Lau et al.^{8, *}

Die Autor:innen der CORAZON-Analyse sehen in ihren Ergebnissen eine Ergänzung bisheriger Studienerkenntnisse, wonach Apixaban ein besonders günstiges Verträglichkeitsprofil bei vergleichbarer Effektivität gegenüber Rivaroxaban und Edoxaban aufweist.^{8, †}

Ergebnisse der Subgruppenanalyse

Lau et al. führten zusätzlich eine vordefinierte Subrgruppenanalyse durch, um die NOACs bei älteren VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}-Patient:innen ≥ 80 Jahre zu untersuchen – eine Gruppe, die in klinischen Studien oft unterrepräsentiert ist.⁸

In Bezug auf ältere VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}-Patient:innen ≥ 80 Jahre waren die Ergebnisse sowohl für Rivaroxaban als auch für Edoxaban konsistent zur Hauptanalyse. Auch in dieser Subgruppe war die Behandlung mit Apixaban gegenüber Rivaroxaban bzw. Edoxaban mit weniger GI-Blutungen assoziiert (HR = 0,64; 95%-KI: 0,57-0,72 bzw. HR = 0,64; 95%-KI: 0,50-0,82).^{8, †}

Tabelle 1: Subgruppenanalyse: Patient:innen ≥ 80 Jahre (PSS, On-treatment-Approach, n = 101.397)

Fazit

Daten aus dem Versorgungsalltag^* weisen darauf hin, dass Apixaban bei neu diagnostizierten VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}-Patient:innen im Vergleich zu Rivaroxaban und Edoxaban mit einem geringeren relativen Risiko für GI-Blutungen assoziiert sein könnte.^{8, †} Die Ergebnisse waren konsistent für Patient:innen im Alter von 80 Jahren oder älter.

VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}: nicht-valvuläres Vorhofflimmern
^* Limitationen: • Es existieren keine adäquaten und gut kontrollierten klinischen Head-to-Head-Studien, in denen die Sicherheit und Wirksamkeit von NOACs verglichen wurden. • In dieser Studie wurde nicht untersucht, ob die Patient:innen NOAC-Dosierungen erhielten, die der Zulassung entsprechen. • Es lagen keine Informationen über den Schweregrad von Blutungen oder die Rolle von Arzneimitteln zur Behandlung von Blutungen vor. • Die Follow-up-Zeiträume für die Behandlung waren in den US-Datenbanken relativ kurz. • Die Möglichkeit einer Restverfälschung konnte nicht ausgeschlossen werden.
^† Es existieren keine direkten Vergleichsstudien zwischen den Faktor-Xa-Inhibitoren. Aufgrund von Unterschieden in Studiendesign und -population können keine Vergleiche zwischen den Faktor-Xa-Inhibitoren gezogen werden. Der Vergleich der Faktor-Xa-Inhibitoren über Daten aus dem Versorgungsalltag ermöglicht nur die Generierung von Hypothesen.
^‡ VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}-Diagnose vor, während oder 90 Tage nach Indexdatum.
^§ Hier könnte eine Kontraindikation für Behandlung mit NOACs vorliegen.
^** Das Indexdatum wurde definiert als der erste Tag der NOAC-Verschreibung.
^†† Mortalitätsdaten waren verfügbar in: DA Germany, UK IMRD und US Hospital Charge Data Master.
^‡‡ Unterbrechungen von 90 Tagen zwischen aufeinanderfolgenden Verschreibungen waren erlaubt, wobei das Datum des Behandlungsabbruchs das Enddatum der letzten Verschreibung war.
^§§ Für die Datenbanken, für die kein Todesdatum verfügbar war (LPD France und US Ambulatory EMR) wurde stattdessen das Datum der letzten Konsultation verwendet.