Apixaban vs. Warfarin auch für polypharmazierte und ältere Patient:innen vorteilhaft

Subgruppenanalysen<sup>1,2</sup> der ARISTOTLE-Studie<sup>3</sup> zeigten, dass auch polypharmazierte und/oder ältere VHF<sup>&diams;</sup>-Patient:innen vom vorteilhaften Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil von Apixaban (ELIQUIS<sup>®</sup>) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) profitieren können.

Mit zunehmenden Alter steigt das Schlaganfallrisiko.² Zudem kann sich, insbesondere bei älteren und komorbiden Patient:innen, die Anzahl der gleichzeitig eingenommenen Medikamente erhöhen und somit das Risiko für Mortalität, Gebrechlichkeit und Medikamentenwechselwirkungen ansteigen.⁴

In der randomisierten und doppelblinden ARISTOTLE-Studie³ zeichnete sich Apixaban im Vergleich zu dem VKA Warfarin aus durch:

eine um relativ 21 % reduzierte Rate an Schlaganfällen/systemischen Embolien (SE) (HR = 0,79; 95 %-KI: 0,66–0,95; p = 0,01; primärer Endpunkt)³
eine um relativ 31 % geringere Rate schwerer Blutungen^‡ (HR = 0,69; 95 %-KI: 0,60–0,80; p < 0,001; wichtiger sekundärer Endpunkt)³

Eine Subgruppenanalyse der ARISTOTLE-Studie untersuchte, ob die Anzahl der eingenommenen Medikamente die Ergebnisse beeinflusst.¹

Häufig mehr als 5 Medikamente verordnet

Für die Subgruppenanalyse¹ wurden die eingeschlossenen Patient:innen der ARISTOTLE-Studie³ (n = 18.201) in drei Gruppen unterteilt:

Patient:innen, die höchstens 5 Medikamente gleichzeitig einnahmen,
Patient:innen mit einer Medikamentenanzahl von 6-8 sowie
Patient:innen mit ≥ 9 Medikamenten.

Die Beurteilung der Wirksamkeit und Sicherheit von Apixaban vs. Warfarin erfolgte in allen drei Gruppen durch die Analyse mittels des Cox-proportional Hazard-Modells nach Adjustierung auf Alter, Geschlecht und Herkunft der Patient:innen.¹

Im Median nahmen die Patient:innen 6 Medikamente gleichzeitig ein. Somit erfüllten 76,5 % der eingeschlossenen VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}-Patient:innen das Kriterium für Polypharmazie, erhielten also mehr als 5 Medikamente gleichzeitig.

Konsistente Effekte von Apixaban vs. Warfarin bei Polypharmazie

Konsistent zur Hauptstudie waren die Raten an Schlaganfällen/SE unter Apixaban vs. Warfarin reduziert – unabhängig davon, wie hoch die Anzahl der gleichzeitig eingenommenen Medikamente war (p für Interaktion = 0,82, Abb.1).¹ In allen Subgruppen waren schwere Blutungsereignisse^‡ unter Apixaban numerisch seltener als unter Warfarin. Dabei zeigte sich jedoch: Je höher das Ausmaß der Komedikation, desto geringer war die relative Risikoreduktion bezüglich schwerer Blutungen^‡ unter Apixaban vs. Warfarin (p für Interaktion = 0,017).¹

Polypharmazie muss also kein Grund sein, generell auf Apixaban zu verzichten. Wichtig bleibt, bei der Anwendung von Apixaban gleichzeitig mit anderen Medikamenten die Gegenanzeigen und Medikamentenwechselwirkungen gemäß Fachinformation zu beachten.⁵

Abb. 1: Rate pro 100 Patient:innenjahre an Schlaganfällen/systemischen Embolien bzw. schweren Blutungen^‡ unter Apixaban vs. Warfarin je nach Anzahl zusätzlich eingenommener Medikamente bei Baseline in der ARISTOTLE-Studie; modifiz. nach Focks et al 2016.¹

OAC-FORTA-Bewertung: Apixaban „besonders vorteilhaft“ bei älteren VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}-Patient:innen

Polymedikation und Multimorbidität machen die Behandlung älterer Patient:innen oft zu einer Herausforderung.⁶ In der OAC-FORTA-Bewertung von 2019, die speziell die Eignung oraler Antikoagulanzien (OAC) für die Behandlung älterer Menschen über 65 Jahren in der Indikation Vorhofflimmern^§ prüfte, wurde Apixaban mit der Bewertung “Kategorie A: besonders vorteilhaft“ versehen.⁷

Grundlage für die Bewertung sind auch die Ergebnisse der ARISTOTLE-Studie³, in der 70 % der Teilnehmer:innen älter als 65 und 31 % älter als 75 Jahre waren. Eine Subgruppenanalyse² zeigte: das Alter hatte keinen Einfluss auf die positiven Behandlungseffekte von Apixaban gegenüber Warfarin – sowohl was das Risiko für Schlaganfälle/SE anging, als auch für das Risiko schwerer Blutungen^‡ sowie für die Gesamtmortalität zeigten sich konsistente Ergebnisse gegenüber der Hauptanalyse.²

Weiterführende Materialien

Pubexplainer„Schlaganfallprophylaxe bei älteren VHF-Patienten: FORTA-Bewertung der oralen Antikoagulanzien“

FORTA-Studienerklärvideo Pubexplainer

Fußnoten:

VHF^{♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎}= nicht-valvuläres Vorhofflimmern
^‡ In der ARISTOTLE-Studie wurden schwere Blutungen entsprechend der Kriterien der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) definiert
^§Apixaban ist zugelassen zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patient:innen mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall oder TIA (transitorischer ischämischer Attacke) in der Anamnese, Alter ≥ 75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥ II).

Referenzen

Focks JJ et al. Polypharmacy and effects of apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation: Post hoc analysis of the ARISTOTLE trial. BMJ 2016; 353:i2868.
Halvorsen S et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: Observations from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J 2014; 35(28):1864–72.
Granger CB et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365(11):981–92.
Wang R et al. Incidence and Effects of Polypharmacy on Clinical Outcome among Patients Aged 80+: A Five-Year Follow-Up Study. PLoS One 2015; 10(11):e0142123.
Fachinformationen Eliquis^® 5 mg / 2,5 mg, aktueller Stand.
Pazan F et al. The FORTA (Fit fOR The Aged) List 2021: Fourth Version of a Validated Clinical Aid for Improved Pharmacotherapy in Older Adults. Drugs Aging 2022; 39(3):245–7.
Pazan F et al. A Structured Literature Review and International Consensus Validation of FORTA Labels of Oral Anticoagulants for Long-Term Treatment of Atrial Fibrillation in Older Patients (OAC-FORTA 2019). Drugs Aging 2020; 37(7):539–48.