Schlaganfallprophylaxe bei VHF<sup>♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎</sup>-Patient:innen über 65 Jahre: FORTA-Bewertung der oralen Antikoagulanzien

Welche Antikoagulanzien sind für die Schlaganfallprophylaxe bei älteren Patient:innen mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (VHF<sup>♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎</sup>) eine gute Wahl? Eine erneute FORTA (Fit fOR The Aged) Bewertung in 2019 anhand von 11 qualitativ hochwertigen Studien führte zu einer Bestätigung der OAC-Klassifizierung.<sup>1</sup>

Welche Antikoagulanzien sind für die Schlaganfallprophylaxe bei älteren Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (VHF♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎) eine gute Wahl? Eine erneute FORTA (Fit fOR The Aged) Bewertung in 2019 anhand von 11 qualitativ hochwertigen Studien führte zu einer Bestätigung der OAC-Klassifizierung.1

Im Jahr 2021 waren 18 % der Bevölkerung Deutschlands 65 Jahre alt oder älter.2 Für die Medizin hat der demografische Wandel besondere Implikationen, denn Multimorbidität und Polymedikation machen die Behandlung älterer Patient:innen oft zu einer Herausforderung.3 Hinzu kommt, dass sich Pharmakokinetik und Pharmakodynamik im Alter verändern.4

FORTA-Klassifikation als Orientierungshilfe für die Behandlung

Eine Hilfestellung für den behandelnden Arzt soll das FORTA-Klassifikationssystem bieten, das eine evidenzbasierte, durch ein Expertengremium validierte Bewertung von Arzneimitteln zur Behandlung älterer Patient:innen vornimmt.3 Das FORTA-System ordnet Arzneimittel aufgrund der aktuellen Evidenz zu Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit in 4 Klassen entsprechend ihrer Eignung und dem Nutzen für ältere Menschen > 65 Jahren ein.1,3,5

Nutzenbewertung oraler Antikoagulanzien für Ältere

In der OAC-FORTA-Bewertung von 2019, die speziell die Eignung oraler Antikoagulanzien (OAC) für die Behandlung älterer Menschen in der Indikation Vorhofflimmern prüfte, wurde Apixaban mit der Bewertung “Kategorie A: besonders vorteilhaft“ versehen.1 Die drei anderen nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOACs) – Dabigatran, Rivaroxaban und Edoxaban – sowie der Vitamin-K-Antagonist (VKA) Warfarin wurden in die Kategorie B: „vorteilhaft“ eingeordnet. Phenprocoumon sowie andere, wenig untersuchte VKA erhielten die Kategorie C: „fragwürdig“.1 Insgesamt 11 Studien zu Warfarin, Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban, sowie die Fachinformationen flossen in die Bewertung ein.1 An der Einordnung der NOACs sowie Warfarin und Phenprocoumon hat sich in der aktuellen FORTA-Liste von 2021 nichts verändert.6

Abbildung: Bewertung der zur Schlaganfallprophylaxe bei VHF♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎ verfügbaren oralen Antikoagulanzien (OAC) nach der FORTA-Klassifikation. Die Kategorie „vermeiden“ ist im Schaubild nicht aufgeführt, da ihr keines der OAC zugeordnet wurde.1,6

Apixaban: Ältere Patient:innen bereits in Zulassungsstudie berücksichtigt

Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Apixaban zur Schlaganfallprophylaxe bei VHF♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎ war in der ARISTOTLE-Studie untersucht worden.7 Im Zusammenhang mit der FORTA-Bewertung besonders interessant: 70 % der Patient:innen in ARISTOTLE waren > 65 Jahre alt, 31 % sogar älter als 75 Jahre. Bei der untersuchten Gesamtpopulation zeigte sich in ARISTOTLE unter Apixaban im Vergleich zu Warfarin7 ein

Gemäß einer Subgruppenanalyse war dieses Ergebnis unabhängig vom Alter der Patient:innen.8

VHF♦︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎︎ = nicht-valvuläres Vorhofflimmern

Literatur

  1. Pazan F et al. A Structured Literature Review and International Consensus Validation of FORTA Labels of Oral Anticoagulants for Long-Term Treatment of Atrial Fibrillation in Older Patients (OAC-FORTA 2019). Drugs Aging 2020; 37(7):539–48.
  2. Statista (2022): Zahl der Einwohner in Deutschland nach relevanten Altersgruppen am 31. Dezember 2021. https://de.statista.com/statistik/daten/studie/1365/umfrage/bevoelkerung-deutschlands-nach-altersgruppen/. Zugegriffen: 05. Dezember 2022
  3. Kuhn-Thiel AM et al. Consensus validation of the FORTA (Fit fOR The Aged) List: A clinical tool for increasing the appropriateness of pharmacotherapy in the elderly. Drugs Aging 2014; 31(2):131–40.
  4. Mangoni AA, Jackson SHD. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: Basic principles and practical applications. British Journal of Clinical Pharmacology 2004; 57(1):6–14.
  5. FORTA Projekt. https://www.umm.uni-heidelberg.de/experimentelle-pharmakologie/research/gruppe-wehling/. Zugegriffen: 05. Dezember 2022
  6. Die FORTA-Liste “Fit for The Aged“ Expert Consensus Validation 2021. Verfügbar über Link 
  7. Granger CB et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365(11):981–92.
  8. Halvorsen S et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: Observations from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J 2014; 35(28):1864–72.