Aktualisierte Nationale VersorgungsLeitlinie „Chronische KHK“

Aktuell arbeiten Delegierte der DGIM-Kommission „Leitlinien“ an über 70 Leitlinien der internistischen Schwerpunktgesellschaften mit. Vor kurzem erschien die Version 6.0 der Nationalen VersorgungsLeitlinie Chronische KHK.

Die vor kurzem erschienene Version 6.0 der Nationalen VersorgungsLeitlinie Chronische KHK enthält alle in den letzten 6 Jahren aktualisierten Kapitel –2016: Epidemiologie; Schweregrade und Klassifizierungen; Diagnostik bei (Verdacht auf ) KHK; 2019: Therapieplanung und gemeinsame Entscheidungsfindung; Konservative nicht-medikamentöse Therapie; Medikamentöse Therapie; Rehabilitation; Versorgungskoordination und Langzeitbetreuung; 2022: Revaskularisationstherapie. Im Folgenden liegt der Fokus ausschließlich auf dem 2022 aktualisierten Kapitel 8 „Revaskularisationstherapie“. Vorab soll noch angemerkt werden, dass der Begriff „Chronische KHK“ der NVL-Leitlinie mittlerweile im internationalen Schrifttum mit dem Begriff „Chronisches Koronarsyndrom“ analog zum „Akuten Koronarsyndrom“ ersetzt worden ist. „Chronische Koronare Herzkrankheit“ und „Chronisches Koronarsyndrom“ sind demzufolge synonym verwendbar.
Die Aktualisierung des Kapitels „Revaskularisationstherapie“ wurde unter der kompetenten Moderation des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (äzq) im Wesentlichen von Delegierten der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK), der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTH), der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) sowie der DGIM erarbeitet und anschließend von allen 18 beteiligten Gesellschaften/Institutionen konsentiert. DGIM-Mandatsträger waren Prof. Dr. med. Claudius Jacobshagen, ViDia Christliche Kliniken Karlsruhe und Prof. Dr. med. Karl Werdan, Universitätsklinikum Halle (Saale).

Key facts

Die in diesem Kapitel dargestellten Maßnahmen dienen dazu, diejenigen Patienten mit chronischer Koronarer Herzkrankheit (KHK) zu identifizieren, die von einer Revaskularisation – perkutane Koronarintervention (PCI) und aortokoronare Bypassoperation (CABG) – in Bezug auf die Therapieziele „Symptomatik und Lebensqualität“ sowie „Verbesserung der Prognose“ einen Nutzen haben. Dabei wird vorausgesetzt, dass eine stenosierende KHK vorliegt, z.B. dokumentiert anhand eines nicht-invasiven Ischämie-Nachweises bei symptomatischen Patienten und Patientinnen (Angina pectoris oder Äquivalent). Die Leitlinie betont, dass bei diesen Patienten parallel zu eventuellen Maßnahmen der Revaskularisation immer auch Medikamente und Verhaltensänderungen (siehe die entsprechenden Kapitel) eingesetzt werden sollen.
Das aktualisierte Revaskularisationskapitel enthält insgesamt 12 Empfehlungen, welche von allen beteiligten Fachgesellschaften im Konsens getragen werden. Die meisten Empfehlungen wurden im Vergleich zur Vorversion bestätigt, eine Empfehlung wurde modifiziert (Wahl des Therapieverfahrens bei der Hauptstammstenose), und eine Empfehlung wurde neu gestaltet (Therapieziel: „Verbesserung der Prognose“). Die Empfehlungen sind mit den üblichen Empfehlungsgraden „soll“ (⇑⇑), „sollte“ (⇑), „kann“ (⇔), „sollte nicht“ (⇓) und „soll nicht“ (⇓⇓) versehen.
Ein „Herzensanliegen“ dieser NVL-Leitlinie ist die adäquate Einbindung des Patienten in die Entscheidungsfindung, was vor allem bei invasiven Maßnahmen im Falle der Revaskularisationstherapie von großer Relevanz ist. Die NVL-Leitlinie konstatiert demzufolge: „Es ist deshalb unangemessen, bei Menschen mit vermuteter oder nachgewiesener KHK aus Befunden gleichsam automatisch bestimmte Behandlungskonsequenzen zu ziehen. Diese Leitlinie empfiehlt deshalb an wesentlichen Punkten des Entscheidungsalgorithmus den Einsatz von Entscheidungshilfen. Mit deren Hilfe sollen Betroffene die sehr unterschiedlichen Optionen des weiteren Vorgehens und eine eigene Präferenz dazu entwickeln können.“ Diese Entscheidungshilfen sollen als Grundlage für das Patient:innen-Ärztin/Arzt-Gespräch dienen. Erfahrungsgemäß werden sie leider viel zu selten von Kardiolog:innen und Herzchirurg:innen eingesetzt.

• Entscheidungshilfen: Ein „Soll“ für Patienteninformation und Patient-Arzt-Gespräch!
  Gleich drei „Soll“(⇑⇑)-Empfehlungen des Kapitels betonen, dass die KHK-Patienten mit Entscheidungshilfen beraten und diese Beratungen dokumentiert werden sollen: → „Verdacht auf koronare Herzkrankheit – Brauche ich eine Herzkatheteruntersuchung?“,
  • „Katheter-Untersuchung bei koronarer Herzkrankheit – Stents einsetzen oder erstmals abwarten?“ und
  • „Verengte Herzkranzgefäße – Stent oder Bypass?“

• Therapieziel: Verbesserung von Symptomatik und Lebensqualität Unstrittig unter den Delegierten war auch weiterhin die Soll(⇑⇑)-Empfehlung, dem Patienten bei einer konservativ nicht ausreichend behandelbaren Symptomatik (Angina pectoris oder Äquivalente) bei geeigneter Koronarmorphologie (nach invasiver Diagnostik) eine Revaskularisation anzubieten.
  • Beide Revaskularisationsverfahren werden bei fortbestehender Symptomatik trotz optimaler medikamentöser Therapie als wirksam angesehen. Zur Wahl des Verfahrens siehe Abschnitt „Falls Revaskularisation indiziert: wann PCI, wann CABG?“
  • Dabei wird die „optimale medikamentöse Therapie“ nicht weiter präzisiert, so dass diese Entscheidung ausschließlich in den Händen von Patient:innen und Ärzt:innen liegt.
  • Nach Einschätzung der Leitliniengruppe gibt es derzeit keinen Nachweis der Über- oder Unterlegenheit einer bestimmten antianginösen Medikamentengruppe – Betablocker, Nitrate, Kalziumantagonisten, Ivabradin, Ranolazin – bezüglich ihrer symptomatischen Wirkung.

• Therapieziel: Verbesserung der Prognose (Lebensverlängerung)
  In einer äußerst konstruktiven Zusammenarbeit haben Kardiologen, Herzchirurgen, Allgemeinmediziner und Internisten bei diesem schwierigen Thema eine Konsensbildung erzielt. Schwierig deshalb, weil die Evidenz für eine prognostische Überlegenheit (Überleben) der Revaskularisation gegenüber der ausschließlichen optimalen medikamentösen Therapie (OMT) nur für die CABG für spezifische Patientengruppen hoch bis moderat ist, wohingegen eine lebensverlängernde Wirkung einer nicht notfallmäßigen PCI in prospektiv randomisierten Studien nicht nachgewiesen ist.
  • Als Resultat der Datenlage empfiehlt die Leitlinie, dass zunächst die Patient:innen darüber aufgeklärt werden sollen (⇑⇑), dass eine Bypass-Op abhängig von der Schwere der Erkrankung (3-Gefäßerkrankung, höherer Syntax-Score, Diabetes, Hauptstammstenose, Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Pumpfunktion) einen möglichen Überlebensvorteil gegenüber der alleinigen OMT bietet.
  • Die zur Diagnosefindung notwendige Herzkatheteruntersuchung soll allerdings nicht durchgeführt werden (⇓⇓) bei Patient:innen, welche zu einer Bypass-Op mit dem Ziel der Lebensverlängerung nicht bereit sind oder bei denen eine Kontraindikation dafür besteht.
  • Bei Patient:innen, bei denen die Bypass-Op in den oben genannten Situationen keine Option darstellt, kann (⇔) eine PCI angeboten werden.

Über diese Empfehlung wurde verständlicherweise am längsten „gerungen“, ist doch eine möglichst hohe Evidenz üblicherweise die Basis für eine starke Empfehlung. Allerdings deutet zumindest eine post hoc Auswertung der ISCHEMIAStudie darauf hin, dass hinsichtlich der Rate von Myokardinfarkten ein prognostischer Vorteil bestehen könnte. Die Leitliniengruppe hielt es für plausibel anzunehmen, dass in diesen Ausnahmefällen die invasive Diagnostik mit anschließender PCI eine alternative Option ist und sprach deshalb eine offene (⇔) Empfehlung aus.

• Allerdings sollen (⇑⇑) diese Patient:innen darüber aufgeklärt werden, dass für einen möglichen Überlebensvorteil der PCI keine Evidenz aus randomisierten Studien vorliegt. Diese Empfehlung – Patient:innen vor Therapieentscheidung zur PCI über die Unsicherheit bezüglich des Nutzens und die bestehenden Risiken zu informieren – leitet sich insbesondere aus der ethischen Verpflichtung sowie den rechtlichen Grundlagen (Patientenrechtegesetz) ab.

• Falls Revaskularisation indiziert: wann PCI, wann CABG? Ist die Entscheidung zur Revaskularisation gefallen, so hängt die Wahl des Verfahrens – CABG oder PCI – von mehreren Faktoren ab: Präferenz des Patienten, morphologisch-anatomische Kriterien der betroffenen Koronargefäße sowie Komorbiditäten. Komplexität der Komorbiditäten (Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, etc) und Ausmaß des Koronarbefundes (linkskoronare Hauptstammstenose, Ein-/Mehrgefäß-KHK, etc) sind nur partiell in randomisierten kontrollierten Studien abgebildet. Dennoch ermöglichte die sorgfältige Analyse der vorliegenden Daten es der Leitliniengruppe, für die meisten Betroffenen eine Therapieempfehlung abzugeben. Dabei hat die Leitliniengruppe bei der Erstellung der RevaskularisationsEmpfehlungen dem SYNTAX-Score bei der Abschätzung des Ausmaßes der Koronarbefundes eine wichtige diskriminierende Rolle beigemessen, wie dies auch bei den ESC-Empfehlungen der Fall ist. Allerdings spricht vieles dafür, dass dem SYNTAX-Score in der täglichen Praxis bedauerlicherweise nicht der Stellenwert zukommt, den sich die Leitliniengruppe wünscht.
  • Bei komplexen Koronarbefunden (SYNTAX-Score) soll (⇑⇑) über den Therapievorschlag im Herzteam entschieden werden.
  • Bei Menschen mit Diabetes mellitus und koronarer Mehrgefäßerkrankung soll (⇑⇑) als Revaskularisationsverfahren die Bypass-Op angeboten werden.
  • Patient:innen mit koronarer Mehr-Gefäßerkrankung (GE) und/oder linkskoronarer Hauptstammstenose (HSS) „soll (⇑⇑)“ bzw. nachrangig „sollte (⇑)“ eine Revaskularisation gemäß Tab. 1 angeboten werden:

Schließlich hat die Leitliniengruppe nach Prüfung der Evidenz entschieden, die Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR) zur Unterstützung der Therapieentscheidung bei geplanter Revaskularisation zu empfehlen, und zwar – bei geeigneter Anatomie – im Falle unklarer funktioneller Relevanz.
Die derzeit gültige NVL Chronische KHK mit dem aktualisierten Revaskularisationskapitel ist auf den Internetseiten des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (äzq) und im Leitlinienregister der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) abzurufen.

Wer Interesse an den Details der Leitlinie (AWMF-Registernummer nvl – 004) hat, kann sie hier herunterladen: AWMF Leitlinienregister