- Römer T. „Gestagenmonokontrazeption – wann sinnvoll? – Ein Einblick in aktuelle Kasuistiken.“ Vortrag im Rahmen der Fortbildung Gynäkologie im Fokus, Berlin, 07.07.2018
- WHO. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 5th edition, 2015
Der Fall: Eine 23-jährige Patientin verhütet mit einem kombinierten oralen Kontrazeptivum (KOK). Die gewählte Mikropille mit Ethinylestradiol und Chlormadinonacetat (EE/CMA) hat sie bisher gut vertragen. Gelegentlich kam es zu Zwischenblutungen. Da kürzlich die Tante der Patientin noch jung an einer Lungenembolie verstorben ist, wurde ein Thrombophilie-Screening veranlasst. Das Ergebnis: Prothrombin-Mutation heterozygot.
Alle anderen Parameter sind unauffällig. Die körperliche Untersuchung verläuft ebenso unauffällig wie die gynäkologische. Der Blutdruck der jungen Nichtraucherin liegt bei 110/65 mmHg, der BMI bei 22,7 kg/m2 (Größe/Gewicht: 178 cm / 72 kg).
Frage: Welche der folgenden 10 Optionen zur hormonellen Kontrazeption kommen bei der Patientin in Betracht?
Antwort: Für Thomas Römer, Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe am Evangelischen Krankenhaus in Köln-Weyertal, sind es die Optionen mit den Nummern 6–9. Den Fall und die Frage präsentierte der Experte kürzlich bei einer gynäkologischen Fortbildungsveranstaltung in Berlin1. Die Entscheidungsgrundlage dafür beruht auf dem genetischen Befund der Prothrombin-Mutation G20210A, die auf ein gesteigertes Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) hinweist.
Während ein generelles Thrombophilie-Screening vor der Verordnung von Kombinationspräparaten nicht empfohlen wird, ist die sorgfältige und regelmäßig zu wiederholende Eigen- und Familienanamnese umso wichtiger. Ein obligates Utensil dafür ist die BfArM-Checkliste für die KOK-Verschreibung. Im vorliegenden Fall führte die positive Beantwortung der Frage „Hat ein naher Angehöriger der Frau in jungen Jahren (d. h. jünger als ca. 50 Jahre) ein thromboembolisches Ereignis gehabt?“ auf die Spur der hereditären Thrombophilie.
Die Prävalenz der Prothrombin-Mutation beträgt bis zu 3 %, was etwa 2,4 Millionen Merkmalsträgern entspricht. Wie Römer ausführte, ist der genetische Risikofaktor bei bis zu 18 % der Patienten mit Thromboembolien nachweisbar. Aufgrund der erblichen Veranlagung wird mehr Prothrombin in der Leber gebildet und vermehrt in Thrombin umgewandelt. Dadurch ist das Thrombose-Risiko der Patientin bereits um das 3- bis 5-fache erhöht und steigt mit der bisherigen oralen Kontrazeption auf das 8- bis 16-fache an. Schlussfolgerung des Experten: keine Estrogene.
Für die erforderliche Umstellung bietet sich laut Römer eine Verhütung auf reiner Gestagenbasis (POP = „progestogen-only pill“) an, etwa mit Desogestrel 75 µg, Implantat oder einem Levonorgestrel-haltigen Intrauterinsystem (LNG-IUS) als Alternative. Nach der WHO-Leitlinie zur Kontrazeption2 wird die POP-Option bei familiärer VTE-Anamnese (1. Grades) im Normalfall mit „1“ bewertet, also ohne Einschränkung für die Anwendung, und bei bekannter thrombogener Mutation mit „2“ („Vorteile überwiegen Risiken der Methode“).
Für kombinierte hormonale Kontrazeptiva (KHK) lautet die Bewertung in diesen beiden Situationen – familiäre VTE-Anamnese 1. Grades bzw. thrombogene Mutation – dagegen: „2“ bzw. „4“ („Risiken der Methode sind nicht akzeptabel“).
In der neuen S3-Leitlinie „Empfängnisverhütung“, die derzeit laut einer Pressemitteilung der DDDG zur öffentlichen Konsultation freigegeben ist und sich u. a. auf die WHO-Leitlinie bezieht, heißt es: