NYHA-Klasse III bei der kardialen ATTR-Amyloidose: Warum auch hier Tafamidis sinnvoll sein kann

Bei der Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) tragen die fr&uuml;hzeitige Diagnose und die kausale Therapie zur Verbesserung der Prognose bei.<sup>1,2</sup> Eine Analyse zeigte, dass Tafamidis 61 mg (Vyndaqel<sup>&reg;</sup> 61 mg)<sup>3</sup> auch bei NYHA-Klasse III langfristig die Mortalit&auml;t senken kann.<sup>2</sup>

Der ATTR-CM liegt die vorrangig kardiale Ablagerung von Amyloid zugrunde. Die Erkrankung verläuft progredient. Ohne Behandlung beträgt die geschätzte Überlebensdauer ca. zwei bis sechs Jahre.1,2 Es ist daher für Patient:innen mit ATTR-CM unabdingbar, ihnen eine Therapie zur Verfügung zu stellen, die auch aus langfristiger Sicht wirksam ist.2 Die bislang einzige zugelassene kausale Behandlungsoption Tafamidis 61 mg (Vyndaqel® 61 mg)3 Pflichttext kann das Voranschreiten der Erkrankung verlangsamen und war in der ATTR-ACT-Zulassungsstudie4 und ihrer Open-Label-Verlängerungsstudie (OLE)5 gegenüber Placebo effektiv darin, die Gesamtmortalität und die Rate an kardiovaskulär (CV) bedingten Hospitalisierungen zu verringern.

Tafamidis: gute Langzeitwirksamkeit auch bei NYHA-Klasse III

Unstrittig ist, dass die Tafamidis-Gabe bei NYHA-Klasse I/II aus medizinischer Sicht sinnvoll ist, weshalb auch die ESC (European Society of Cardiology) bei diesen Patient:innen eine klare Empfehlung ausspricht.6 Die langfristige Wirksamkeit von Tafamidis bei Patient:innen mit ATTR-CM und NYHA-Klasse III stand im Fokus einer Analyse auf Basis der Daten der aktuellsten Interimsanalyse der OLE-Studie (siehe auch Infokasten).2

Abb.: Kaplan-Meier-Plot der Gesamtmortalität im kontinuierlichen und diskontinuierlichen Behandlungsarm in der Gruppe von NYHA-Klasse III Patient:innen in der OLE der ATTR-ACT-Studie.(mod. n. [2])
HR = Hazard Ratio; NYHA = New York Heart Association.

Die Anteile an Patient:innen in NYHA-Klasse III waren zu Baseline der ATTR-ACT-Studie in den Behandlungsarmen ausgewogen verteilt. Unter denjenigen, die 80 mg Tafamidis-Meglumin erhielten, befanden sich 31,3 % in NYHA-Klasse III. 35,6 % derer, die zu Placebo randomisiert wurden, wiesen diesen Schweregrad der Herzinsuffizienzsymptomatik auf.2

Zum Vergleich: Bei den Patient:innen mit NYHA-Klasse I/II betrug die Gesamtmortalität in der kontinuierlichen Gruppe 41 % und in der diskontinuierlichen Gruppe 61 %. Die Hazard Ratio betrug 0,50 (95% KI; 0,35-0,73; p = 0,0003).2

Aufgefrischt!
Studiendesign von ATTR-ACT und der Verlängerungsstudie

ATTR-ACT
Randomisierung 2:1:2 zu 80 mg Tafamidis-Meglumin, 20 mg Tafamidis-Meglumin bzw. Placebo

OLE-Studie/Verlängerungsstudie
Kontinuierliche Gruppe: Weiterbehandlung mit der zugewiesenen Dosierung Tafamidis-Meglumin. Das Follow-Up lag bei 61 Monaten.

Diskontinuierliche Gruppe: Randomisierung der Patient:innen aus dem Placebo-Arm zu 80 mg Tafamidis-Meglumin oder 20 mg Tafamidis-Meglumin. Das Follow-Up lag bei 59 Monaten.

Alle Patient:innen in der OLE-Studie wurden aufgrund einer Protokolländerung im Juli 2018 auf Tafamidis 61 mg umgestellt. Die relative Bioverfügbarkeit einer 61 mg Tafamidis-Kapsel ist ähnlich wie bei 80 mg Tafamidis-Meglumin (eingenommen als 4 x 20 mg Tafamidis-Meglumin-Kapseln) und bedeutet für die Patient:innen einen höheren Einnahmekomfort.7

Alle Patient:innen, die Tafamidis erhielten, wurden gepoolt ausgewertet – ohne Unterscheidung nach der anfänglich zugeteilten Dosierung. Patient:innen, die in der ATTR-ACT Studie 20 mg Tafamidis-Meglumin erhalten hatten, wurden jedoch von der Analyse ausgeschlossen.

Beim Sicherheitsprofil zeigten sich bei der Langzeitgabe keine signifikanten Unterschiede zur Zulassungsstudie.2

Tafamidis: individuelle Abwägung bei NYHA-Klasse III

In verschiedenen Analysen der ATTR-ACT-Studie zeigten sich bei Patient:innen mit ATTR-CM und NYHA-Klasse I/II stärker ausgeprägte klinische Verbesserungen als in NYHA-Klasse III, beispielsweise beim Überleben.2,4,5

Eine nachfolgende Analyse konnte belegen, dass auch bei Patient:innen mit NYHA-Klasse III eine Reduktion des Hospitalisierungsrisikos erreicht wurde, nachdem die Analyse um die per se höhere Sterblichkeit in dieser Gruppe bereinigt wurde.8 Diese Erkenntnisse zusammen mit der aktuellen Analyse lassen vermuten, dass auch bei Patient:innen mit einer schwereren Form der Herzinsuffizienz die frühzeitige Initiierung von Tafamidis aus medizinischer Sicht sinnvoll ist.2 Im Behandlungsalltag liegt die Entscheidung über den Behandlungsbeginn bei NYHA-Klasse III im Ermessen einer/eines in der Behandlung von Patient:innen mit Amyloidose oder Kardiomyopathie erfahrenen Ärztin oder Arztes. Für Patient:innen mit NYHA-Klasse IV liegen hingegen begrenzte klinische Daten vor.3

Quellen

  1. Maurer MS et al. Circ Heart Fail. 2019;12(9):e006075. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.119.006075
  2. Elliott P et al. Eur J Heart Fail. 2023;25(11):2060-2064
  3. Fachinformation Vyndaqel® 61 mg, aktueller Stand
  4. Maurer MS et al. N Engl J Med. 2018;379(11):1007-1016
  5. Elliott P et al. Circ Heart Fail. 2022;15(1):e008193
  6. McDonagh TA et al. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-372
  7. Lockwood PA et al. Clin Pharmacol Drug Dev. 2020;9(7):849-854
  8. Li H et al. Cardiology. 2022;147(4):398-405