Lymphknoten: Welche Implikationen für die Therapie?
Positive Lymphknoten erfassen: Wann ist eine axilläre Dissektion nötig? Empfehlungen der Leitlinie und eines Expertenkonsortiums zu dem Thema im Überblick.
Sentinel-Lymphknoten via Biopsie erfassen
Während die Brustoperation und die Strahlentherapie auf die Entfernung des Tumors inklusive der möglicherweise verbliebenen Tumorzellen abzielen, dienen die Sentinel-Node-Biopsie (SLNB) und die axilläre Lymphknotendissektion (ALND) primär der Erfassung des Nodalstatus. Hierdurch können Patient:innen identifiziert werden, die ein erhöhtes systemisches und lokales Risiko für ein Krankheitsrezidiv aufweisen, und die adjuvante Therapie kann entsprechend geplant werden.1
Die SLNB gilt heutzutage als primäres Verfahren zur Bestimmung des Nodalstatus bei klinisch nodal-negativen Patient:innen und resultiert im Vergleich zur ALND in
- einer geringeren Morbidität (z. B. Serom, Hämatom, Lymphödem) sowie
- besseren Patient-reported Outcomes (PROs, z. B. Schmerz, Dysästhesie, eingeschränkte Armbewegung).1,2
In welchen Fällen wird die axilläre Dissektion empfohlen? Nach der S3-Leitlinie zum Mammakarzinom sollte eine ALND durchgeführt werden bei Patientinnen,
- die eine primär systemische Therapie (PST) erhalten und prätherapeutisch einen stanzbioptisch positiven (cN1) und nach der PST einen klinisch negativen Nodalstatus aufweisen (ycN0).1
- die vor und nach der PST einen positiven Nodalstatus aufweisen.1
Zudem wird entweder eine ALND oder eine Radiotherapie der Axilla empfohlen bei Patientinnen, die eine Mastektomie erhalten.1
Wann keine axilläre Dissektion?
Auf die ALND verzichtet werden sollte bei Patientinnen mit pT1-pT2/cN0-Tumoren, die eine brusterhaltende Operation mit anschließender perkutaner Bestrahlung über tangentiale Gegenfelder (Tangentialbestrahlung) erhalten und 1 oder 2 positive Sentinel-Lymphknoten (SLN) aufweisen.1
Die Empfehlung beruht auf den Ergebnissen mehrerer prospektiver Studien, die den Verzicht auf ALND bei Patientinnen mit nachgewiesen positiven SLNs untersucht haben: Während bei bis zu 39 % der Patientinnen metastatische Lymphknoten verblieben, zeigte sich kein nachteiliger Effekt auf das Auftreten von Lokalrezidiven oder das krankheitsfreie Überleben.2,6
Jedoch konnte eine der Studien (ACOSOG Z0011) aufzeigen, dass eine axilläre Dissektion bei 14 % der Patientinnen mit 1-2 positiven SLNs zur Entdeckung von 4 oder mehr pathologisch positiven Lymphknoten führte.3 Hat die Wahl des axillären Managements eine Auswirkung auf die adjuvante Therapie?
Abemaciclib bei Patient:innen mit hohem Rezidivrisiko
Die Zulassung von Abemaciclib (Verzenios®) im adjuvanten Setting beruht auf den Daten aus der Phase-III-Studie monarchE. Dort wurde ein hohes Rezidivrisiko definiert als:4,5
- ✓ ≥ 4 positive axilläre Lymphknoten (ALN) oder
- ✓ 1-3 positive ALN und Tumorgröße ≥ 5 cm oder histologischer Grad 3
Mehr zu den Daten der monarchE-Studie, die zur Zulassung im frühen Stadium* geführt haben, erfahren Sie hier:
Zum Studienüberblick
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Risiko-Scores für hohe Lymphknotenbeteiligung benötigt
Bei einem Großteil der Brustkrebspatientinnen ist weiterhin keine axilläre Dissektion nötig, sodass die mit ALND einhergehende Morbidität nicht für die Planung der systemischen Therapie in Kauf genommen werden sollte – so das Fazit eines multidisziplinären Konsortiums in ihrem Konsensus-Paper zur „Lucerne Toolbox 2“.2
Um trotz dessen den Anteil an Patientinnen zu erfassen, für die eine intensivierte Therapie eine Option wäre, bedarf es neuer Risiko-Scores für eine hohe Lymphknotenbeteiligung. Diese könnten dabei helfen, die Notwendigkeit einer intensivierten adjuvanten Behandlung, wie z. B. Abemaciclib in Kombination mit einer endokrinen Therapie, besser abzuschätzen.2
Die adjuvante endokrine Therapie gehört in den ersten 5 Jahren zum Standard. Wie es danach weitergeht, hängt von verschiedenen Kriterien ab. Ob der Nodalstatus auch den Benefit einer erweiterten adjuvanten Therapie beeinflusst, untersuchte eine Metaanalyse von randomisierten klinischen Studien.
Zum Beitrag
* Verzenios® ist in Kombination mit einer ET angezeigt für die adjuvante Behandlung von erwachsenen Patientinnen und Patienten mit HR+, HER2-, nodal-positivem Brustkrebs im frühen Stadium mit einem hohen Rezidivrisiko#.4
Bei prä- oder perimenopausalen Frauen sollte die endokrine Aromatasehemmer-Therapie mit einem LHRH-Agonisten (LHRH= Luteinising Hormone Releasing Hormone) kombiniert werden.
# Hohes Rezidivrisiko definiert als ≥ 4 positive axilläre Lymphknoten (paLN) oder 1-3 paLN und mind. eins der folgenden Kriterien: Tumorgröße ≥ 5 cm oder histologischer Grad 3.
- Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Stand Juni 2021. AWMF-Reg.-Nr. 032-045OL, unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2021-07.pdf (abgerufen am 08.06.2022).
- Kaidar-Person O et al. The Lucerne Toolbox 2 to optimise axillary management for early breast cancer: a multidisciplinary expert consensus. eClinicalMedicine. 2023;61.
- Giuliano AE et al. Effect of Axillary Dissection vs No Axillary Dissection on 10-Year Overall Survival Among Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis: The ACOSOG Z0011 (Alliance) Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(10):918-926.
- Fachinformation Verzenios®, aktueller Stand.
- Johnston SRD et al. Abemaciclib Combined With Endocrine Therapy for the Adjuvant Treatment of HR+, HER2-, Node-Positive, High-Risk, Early Breast Cancer (monarchE). J Clin Oncol. 2020;38(34):3987-3998.
- Lyman et al., J Clin Oncol 2014
PP-ON-DE-1854