Morbus Gaucher – nicht jeder Arzt hat dieses seltene Krankheitsbild schon einmal zu sehen bekommen. Daher ist eine hohe Dunkelziffer von nicht erkannten Erkrankten zu vermuten. Dabei ist die Diagnostik einfach. Prof. Dr. med. Claus Niederau, St. Josefs-Hospital Oberhausen, hielt auf dem DGHO-Kongress in Stuttgart einen Vortrag zu Diagnostik und Therapie dieser sehr seltenen Erkrankung.
"Splenomegalie ist ein häufiges Problem in der hämatologischen Diagnostik", beginnt Prof. Dr. Claus Niederau seinen Vortrag auf dem DGHO-Kongress 2017. Das Problem dabei - hinter einer unklaren Splenomegalie kann vieles stecken. Doch was viele Ärzte nicht sofort damit verbinden: Sie ist das Leitsymptom der sehr seltenen Erbkrankheit Morbus Gaucher. "Die Milz ist hier oft über das Fünfzehnfache der Norm vergrößert. Es gibt Patienten, die eine fünf Kilogramm-Milz haben", führt Prof. Niederau aus. Zwei bis vier Prozent der ungeklärten Splenomegalien, so stellte sich in verschiedenen internationalen Studien heraus, gingen auf Morbus Gaucher zurück.
Weitere mögliche Symptome der schwerwiegenden Stoffwechselkrankheit sind Hepatomegalie, Thrombozytopenie, Anämie sowie Knochenbefall, u. a. mit Osteopenie, Osteolyse, Osteonekrosen. Unbehandelt kann Morbus Gaucher bei den Betroffenen zu schweren Beeinträchtigungen sowie Komplikationen führen. Es gilt also, die Erkrankung möglichst früh zu erkennen, um Folgeschäden verhindern zu können - zumal es etablierte Therapieoptionen gibt: die intravenöse Enzymersatztherapie und die orale Substratreduktionstherapie.
Die Entwicklung der Enzymersatztherapie Cerezyme® (Imiglucerase) war bereits ein Meilenstein in der Behandlung dieser progredienten, schwerwiegenden Erkrankung. Mit der ersten oralen First-Line-Therapie Cerdelga® (Eliglustat) gibt es nun mittlerweile seit über zwei Jahren auch eine Option, die den Patienten mehr Flexibilität und Lebensqualität ermöglicht. Beide Regime ermöglichen eine Verbesserung bis hin zur Normalisierung des Morbus Gaucher Typ 1. Bei Typ 3 sorgt die Anwendung von Imiglucerase für eine Verbesserung der nicht-neuronopathischen Manifestationen. Die Substratreduktionstherapie (SRT) wirkt bei Morbus Gaucher Typ 1, der bei 94 Prozent der Erkrankten vorliegt. Sie zielt darauf ab, die Entstehung von Glukozerebroside zu reduzieren, wodurch die klinischen Symptome gelindert werden können. Prof. Liederau berichtet von Studien, die gezeigt haben, dass das Milzvolumen nach 9 Monaten unter Eliglustat um 30 Prozent reduziert wurde, nach viereinhalb Jahren hatte das Milzvolumen um 67 Prozent abgenommen. Die Leber war ebenfalls signifikant verkleinert. Die Hämoglobinwerte und die Thrombozytenzahl stiegen, die Knochenmanifestationen verbesserten sich im Laufe der Behandlung deutlich. Dabei war die Verträglichkeit der Substanz zufriedenstellend. Unerwünschte Ereignisse wie etwa Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall und Bauchschmerzen waren vorübergehend und eher leicht.
Neben der positiven Tatsache, dass effektive Therapieoptionen zur Verfügung stehen, gibt es allerdings einige Herausforderungen, die eine gute Versorgung von Gaucher-Patienten erschweren: Ehe ein Morbus-Gaucher-Patient die richtige Diagnose bekommt und damit auch umfassende Hilfe erhält, vergehen im Schnitt vier bis zehn Jahre. Meist bedeutet das eine Odyssee von Facharzt zu Facharzt: Oft werden bis zu acht verschiedene Disziplinen einbezogen, ehe jemand – meist der Hämatologe – auf die entscheidende Idee kommt, einen Enzymtest zu machen. Dieser ist denkbar einfach und in diesem Fall Goldstandard: Mit einem Trockenbluttest lässt sich schnell Licht ins Dunkel bringen. Durch die frühzeitige Diagnose steigt die Chance, irreversible Organ- und Knochenschäden zu vermeiden.
In diesem Zusammenhang stellte Prof. Niederau in seinem Vortrag einen beeindruckenden Fall aus seiner Praxis vor und fragte ins Auditorium: "Was würden Sie machen?" Eine junge Frau mit vergrößerter Milz und Leber sowie Gelenkschmerzen war bereits beim Rheumatologen gewesen und kommt nun zum Hämatologen. Eine leichte Anämie wird festgestellt, die Thrombozyten sind niedrig, das Ferritin hoch und die Makrophagen vergrößert. Der Pathologe fragt: Ist das nicht eine Speicherkrankheit?
Viele Fragen, viele mögliche Diagnoseansätze. Prof. Niederau: "Man kann ja heute die Enzyme von fast allen Speicherkrankheiten messen." Das würde die schnelle Antwort liefern. Aber nur 47 Prozent der Hämatologen kennen diesen Enzymtest überhaupt. Bei der jungen Frau wurde schließlich Morbus Gaucher diagnostiziert und die Behandlung eingeleitet.
Selbst der Entdecker der Erkrankung, Philippe Gaucher, hatte in seiner Doktorarbeit zunächst eine Fehldiagnose gestellt, ehe er seine bahnbrechende Entdeckung machen konnte. Auch heute kommt es immer noch darauf an, das Wissen über Morbus Gaucher weiter zu verbreiten.
Seltene Krankheiten wie Morbus Gaucher bekommen naturgemäß nicht alle Ärzte regelmäßig zu sehen, die Erfahrungen mit ihnen sind also dünn gesät. Dem Hämatologen begegnen sie jedoch häufiger als gedacht. Dennoch sind viele Patienten über Jahre undiagnostiziert. Die Prävalenzzahlen von Morbus Gaucher liegen weltweit etwa bei 1:40.000. "Das heißt, wir müssten in Deutschland eigentlich 2.000 Homozygote haben", sagt Prof. Niederau. "Wir kennen aber nur knapp 400 Patienten. Es muss eine hohe Dunkelziffer geben." Daher das Fazit des Experten: "Auf Gaucher testen, das lohnt sich. Denn es gibt erfolgreiche Therapieoptionen, die Lebenserwartung und Lebensqualität fast normalisieren können."
Referenz:
Niederau, Claus: 'Leukämie ausgeschlossen – was nun ? Schwierige Fälle mit unklarer Splenomegalie', Jahrestagung der DGHO, OeGHO, SGMO und SGH, Stuttgart, 01.10.2017.