Bei extremem Herz-Gefäß-Risiko: LDL-Cholesterin unter 55 mg/dl senken!

Zusätzliche neue  Risikoklasse für ein "extremes kardiovaskuläres Risiko" mit sehr tiefen LDL-Zielwerten wurde kürzlich von der American Association of Clinical Endocrinologists eingeführt.

Risiko bei tieferen LDL-Werten durch PCSK9-Hemmer geringer, als bei den mit Statinen erreichten.

Auf der Tagung der American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Anfang Mai 2017 in Austin, Texas wurden die von der AACE zusammen mit dem American College of Endocrinology (ACE) im April 2017 publizierten  neuen Lipidleitlinien¹ diskutiert. Es wurde eine zusätzliche, neue  Risikoklasse eingeführt:

 Extremes kardiovaskuläres (CV) Risiko: LDL-Zielwert <55 mg/dl

• Progressive atherosklerotische CV Erkrankung einschliesslich instabiler Angina bei Patienten, die bereits ein LDL-Cholesterin <70 mg/dl erreicht haben
• Etablierte CV Erkrankung bei Patienten mit Diabetes, chronischer Nierenerkrankung Stadium III / IV, oder heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie
• Anamnese mit prämaturer CV Erkrankung (im Alter <55 Jahren bei Männern, <65 bei Frauen)

 Sehr hohes CV Risiko:  LDL-Ziel <70 mg/dl

• Etablierte oder rezente Hospitalisation wegen eines akuten Koronarsyndroms,    Gefässerkrankung der Karotiden oder peripherer Gefässe mit einem 10-Jahresrisiko >20%
• Diabetes oder Chronische Nierenerkrankung Stadium III / IV mit einem oder mehreren Risikofaktoren
• Heterozygote Familiäre Hypercholesterinämie

Hohes CV Risiko: LDL-Ziel <100 mg/dl

• Zwei oder mehrere Risikofaktoren und ein 10-Jahres-Risiko von 10% bis 20%
• Diabetes oder Chronische Nierenerkrankung Stadium III / IV mit keinen anderen Risikofaktoren

Moderates Risiko: Gleiches Ziel wie bei hohem Risiko

• Zwei oder mehrere Risikofaktoren und ein 10-Jahres-Risiko von 10%

Niedriges Risiko: LDL <130 mg/dl

• Keine Risikofaktoren

Zur Abschätzung des 10-Jahres-Risikos werden mehrere Kalkulatoren empfohlen, darunter  das Framingham Risk Assessment Tool und für Typ-2-Diabetespatienten die UKPDS Risk Engine.

In Europa wird man sich nach den länderspezifischen Risk Scores der Europäischen Gesellschaften für Kardiologie (ESC) und Atherosklerose (EAS) richten³.

Nach der Präsentation fand eine lebhafte Diskussion statt². Paul S. Jellinger und Yehuda Handelsman vertraten die LDL-Zielwerte von AACE und ACE, während Jennifer G. Robinson die Auffassung des American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA) verteidigte (vgl. 4): Sie sprach sich generell gegen LDL-Zielwerte aus.

Kommentar von Prof. Dr. Helmut Schatz

Die neue Gruppe für ein "extremes CV Risiko" mit den sehr tiefen LDL-Zielwerten <55 mg/dl ist wohl die Folge der FOURIER – Studie mit dem PCSK9-Hemmer Evolocumab und der IMPROVE-IT – Studie mit Ezetimibe,  zusätzlich zu einer maximal verträglichen Statin-Therapie gegeben.

In  beiden Untersuchungsreihen nahm das CV Risiko bei tieferen LDL-Werten als bei den mit Statinen erreichten noch weiter ab. Auch auf dem AACE-Kongress in Austin, war die Kosten-Nutzen-Bilanz für die PCSK9-Hemmer ein Thema.

Literatur
(1) Paul S. Jellinger et al: American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease.
Endocr. Pract. 2017. 23 (Suppl.2):479-497
(2) Miriam E. Tucker: New AACE Lipid Guidelines Establish “Extreme” CVD Risk Category.
http://www.medscape.com/viewarticle/879577_print
(3) European Society of Cardiology (ESC) and European Arteriosclerosis Society (EAS), Rome, 28 August 2016: 2016 Guidelines on the management of dyslipidaemia. Risk Score for the 10-year risk of fatal CV disease
(4) Ulrike Schatz: Seine Tollität, Prinz Donald und Prinzessin Angela, das transatlantische Prinzenpaar 2016/17 der Lipidforscher.
DGE-Blogbeitrag vom 6. November 2016