Liebe Kolleginnen und Kollegen,
vermutlich haben Sie sich diese Frage auch schon einmal (oder mehrmals) gestellt: Ist die Dauertherapie mit Antibiotika bei COPD-Patienten, die unter häufigen Exazerbationen leiden, eine sinnvolle Option?
Heikles Thema: individueller Nutzen (falls gegeben) versus allgemeine Resistenzentwicklung
Das ist ein heikles Thema, denn es geht nicht nur um den eventuellen Nutzen und Schaden für den individuellen Patienten, sondern auch um die gesellschaftlich relevante Gefahr der Resistenzentwicklung. Es gibt bisher noch keine breite Evidenz für die nutzbringenden Effekte einer solchen antibiotischen Dauertherapie. Klar ist, dass sie nur für eine hoch selektierte Patienten-Klientel in Frage kommt. Die Nutzen-Risiko-Abwägung muss individuell erfolgen und steht letzten Endes noch auf unsicheren Füßen. Das geht auch aus den Kommentaren der Kollegen hervor, die sich bisher an einer Diskussion über diese Frage auf esanum.de beteiligt haben.
Am ehesten kommen Makrolide in Frage
Für eine langfristige Antibiose bei häufig exazerbierenden COPD-Patienten kommen derzeit am ehesten Makrolide in Frage. Sie verfügen neben ihrer antibakteriellen Wirkung auch über antiinflammatorische und immunmodulatorische Eigenschaften. So können Makrolid-Antibiotika leukozytäre Funktionen und die Produktion von Entzündungsmediatoren regulieren, die muköse Hypersekretion kontrollieren, die Entzündung zum Abklingen bringen und körpereigene Verteidigungsmechanismen modulieren1. Ihr potenzieller Nutzen ist bei einer Reihe von chronischen Erkrankungen untersucht worden, am besten bei Mukoviszidose und diffuser Panbronchiolitis.
Noch nicht so eindeutig belegt ist die Wirksamkeit der Makrolide in bezug auf die Häufigkeit akuter Exazerbationen (AE) bei schwer erkrankten COPD-Patienten. Einige richtungsweisende Studien haben dafür aber mittlerweile positive Hinweise geliefert.
Verschiedene Studien zeigen Wirkeffekte der Dauer-Antibiose
Eine größere kontrollierte Studie mit 1.472 Patienten wurde 2011 im New England Journal of Medicine veröffentlicht2. Die Hälfte der Teilnehmer erhielt ein Jahr lang einmal täglich 250 mg Azithromycin, die andere Hälfte Plazebo. Die Dauer-Antibiose verlängerte die AE-freie Zeit um drei Monate (266 Tage vs. 174 Tage) und reduzierte das relative AE-Risiko um 27%. Auch die per Fragebogen erfasste Lebensqualität verbesserte sich signfikant. Die Rate an Hörminderungen war bei den mit Azithromycin behandelten Patienten leicht erhöht (25% vs. 20%).
Auf die zunehmende Resistenzentwicklung gegenüber Makrolid-Antibiotika wiesen die Autoren einer 2014 veröffentlichten holländischen Arbeit hin3. Gleichwohl belegen sie mit ihrer kleinen, aber randomisierten, doppelblind-plazebokontrollierten Studie einen deutlichen Effekt der Azithromycin-Dauertherapie. Verglichen wurde eine Dosierung von 500 mg dreimal pro Woche über ein Jahr (n = 47) gegenüber Plazebo (n = 45). Im Verum-Arm lag die AE-Jahresrate bei 1,9 gegenüber 3,2 in der Plazebo-Gruppe. Die relative Risikoreduktion nach Adjustierung betrug 42%. Fazit der Wissenschaftler: Bei COPD-Patienten mit häufigen Exazerbationen, bei denen die Standardbehandlung erfolglos bleibt, ist eine Erhaltungstherapie mit Azithromycin zu erwägen.
Diese Auffassung teilen die Autoren einer aktuellen spanischen Publikation4, die u.a. weitere Studien mit Hinweisen auf das positive Potenzial der Makrolide erwähnt. Die Forscher sind der Meinung, dass bei fortgesetzten infektiösen Krisen trotz optimaler respiratorischer Behandlung der Nutzen die Risiken überwiegt. Unter der Voraussetzung eines engmaschigen Monitorings, um etwaige Nebenwirkungen frühzeitig zu erkennen. Dazu gehört bei den Makroliden die bekannte und oben erwähnte Ototoxizität.
Mehr als 3 COPD-Exazerbationen pro Jahr: Panel-Experten verschreiben mehrheitlich Azithromycin
Die Empfehlungen in Leitlinien basieren überwiegend auf klinischen Studien. Diese schließen allerdings häufig schwerer bis schwerst erkrankte Patienten und solche mit mehreren Komorbiditäten von der Teilnahme aus. Damit wird es schwierig, die Praxisrealität im Umgang mit solchen Patienten in den Leitlinien brauchbar abzubilden. Aus diesem Grund wurde für den spanischen Beitrag nicht nur die derzeit verfügbare wissenschaftliche Evidenz zusammengefasst, sondern auch eine Panel-Diskussion durchgeführt. Teilnehmer waren pulmologische Experten mit überwiegender Tätigkeit in Tageskliniken.
Die Mehrheit von ihnen verschreibt Azithromyzin bei Patienten mit wiederholten Exazerbationen, üblicherweise bei mehr als drei Ereignissen in einem Jahr. Einige der Experten setzen die Behandlung im Sommer aus, andere behalten sie das ganze Jahr über bei, sofern die Patienten keine Nebenwirkungen zeigen.
Referenzen: