Tausende Schwangere in Deutschland bekommen ihr Baby ohne triftigen Grund per Kaiserschnitt. Auch mancher Klinik scheint die Operation willkommen. Läuft da etwas schief? Eine Leitlinie will Klarheit schaffen.
Kaiserschnitt ja oder nein? In Deutschland will eine erste Leitlinie der medizinischen Fachgesellschaften Ärzteschaft und werdenden Eltern mehr Hilfe bei dieser Entscheidung bieten. Denn nur bei zehn Prozent der Geburten gilt die Operation als wirklich nötig. In Deutschland hat sich die Kaiserschnittrate laut Statistischem Bundesamt aber bei fast 30 Prozent eingependelt: Das waren 2018 rund 220.500 Schnitte in Bauchdecken und Gebärmuttern von Frauen. Seit Anfang der 1990er Jahre hat sich die Quote verdoppelt. Ist das sinnvoll?
Einen Grenzwert wolle die neue Leitlinie auch auf Grund fehlender Daten nicht vorgeben, betonen die MitautorInnen der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Es dürfe aber als gesichert gelten, dass eine Sectiorate über 15 Prozent keinen größeren Gesundheitsgewinn bringe - weder für Mutter noch für Kind. Deshalb sollten Kaiserschnitte medizinisch gut begründet sein.
Die Leitlinie mit vielen Studienergebnissen ist in der Langfassung ein Buch von mehr als 130 Seiten. Es fasst den Wissensstand zusammen und erhebt nicht den Anspruch, auf jede Frage eindeutige Antworten zu haben. Denn Vor- und Nachteile bei vaginaler Geburt und Kaiserschnitt sind kein Schwarz-Weiß-Puzzle. Manches ist nicht genügend erforscht.
Als unstrittig gilt laut Leitlinie, dass ein quer liegendes Baby, ein drohendes Reißen der Gebärmutter, eine falsche Position des Mutterkuchens oder seine vorzeitige Ablösung Indikatoren für einen Kaiserschnitt sind. Bei allen anderen Schnittentbindungen - immerhin rund 90 Prozent - sei dagegen eine Abwägung der Risiken für Mutter und Kind geboten. Die Leitlinie setze sich auch mit Alternativen zu Kaiserschnitten auseinander, sagt Koordinator Frank Louwen vom Universitätsklinikum in Frankfurt am Main.
An sachlicher Information und Beratung scheint es manchmal zu fehlen. "Bisher wurde hauptsächlich nach "Expertenmeinung" beraten und gehandelt, wobei häufig jeder sein eigener Experte ist", erklärt Patricia Van de Vondel von der Frauenklinik im Kölner Krankenhaus Porz am Rhein. Ursachen für die hohe deutsche Sectio-Rate lägen auch an Fehlern im System: an mangelnder Ausbildung, fragwürdiger Organisation, Vergütung und fehlendem Personal.
Die Einstellungen, was bei Kaiserschnitten zu viel ist, sind aber schon an der Uni-Klinik Leipzig gespalten. "Ich finde die Kaiserschnitt-Rate in Deutschland vertretbar, weil niemand weiß, was die "richtige" Kaiserschnittrate ist", sagt Holger Stepan, Direktor der Klinik für Geburtsmedizin. Die Rate sei deutlich höher als sie sein sollte, urteilt Ulrich Thome, Leiter der Neugeborenen-Abteilung. Für Frauen sei ein Kaiserschnitt eine schwere Verletzung. Es gebe sicher eine Reihe von Stellschrauben, um die hohe Quote zu senken.
Wie in Deutschland entbunden wird, hängt auch vom Wohnort ab. Die Raten unterscheiden sich zwischen den Bundesländern erheblich. Im Osten kommen nach einer Analyse des Science Media Centers deutlich weniger Kinder per Kaiserschnitt zur Welt. Die niedrigste Rate hatte zuletzt Sachsen mit 24 Prozent, die höchste das Saarland mit 40 Prozent. Ein Check des Centers auf Basis von Qualitätsberichten der Krankenhäuser für 2018 ergab, dass auf Bundesebene gut jede Zehnte der insgesamt 686 Geburtskliniken weit über dem Toleranzbereich für Kaiserschnittraten liegt. Die Quoten schwankten demnach zwischen 10,4 und 66,7 Prozent. Auffällig: Die höchsten Raten produzierten oft kleinere Häuser, aber keine einzige Klinik mit über 1.000 Geburten im Jahr. Van de Vondel vermisst in der Leitlinie deshalb eine Forderung nach mehr Zentralisierung - für eine bessere Bündelung von Erfahrung.
Eine Geburt ohne Risiko gibt es nicht. Eine vaginale Entbindung hat nach vielen Studien jedoch weniger Komplikationen für die Mutter. Das Risiko für das Kind gilt – obwohl vergleichsweise höher als beim geplanten Kaiserschnitt – in absoluten Zahlen als sehr niedrig. Bei vaginaler Geburt ist aber laut Studien das Risiko für Inkontinenz und Beckenbodenprobleme für die Mutter höher als bei einer Sectio. Ein Kaiserschnitt dagegen kann ein erhöhtes Risiko für Unfruchtbarkeit und Komplikationen bei weiteren Schwangerschaften bergen. Zudem scheint der fehlende Kontakt des Kindes mit der mütterlichen Scheidenflora die spätere Gesundheit des Kindes zu beeinträchtigen - etwa mit Blick auf Allergien und Übergewicht. Für viele ÄrztInnen gilt es als ungewiss, wie sehr Kaiserschnitte mit gesundheitlichen Langzeitrisiken verbunden sind. Sie sehen die heutige "Sectio-Epidemie" auch als Art medizinisches Großexperiment.
In Europa liegt die Kaiserschnittrate in Deutschland im Mittelfeld. Alle skandinavischen Länder haben aber deutlich niedrigere Quoten. In Finnland lag sie laut Science Media Center 2018 bei 16,7 Prozent - bei einer der geringsten Sterberaten für Mütter und Babys weltweit. Finnische Krankenhäuser sind in kommunaler Hand, sie arbeiten nicht in erster Linie gewinnorientiert. Alle Kliniken mit weniger als 1.000 Geburten im Jahr wurden - ausgenommen das dünn besiedelte Lappland - geschlossen. "Diese Zentralisierung führt zu mehr Qualität durch Quantität und Routine", berichtet Georg Macharey, Leitender Oberarzt am Helsinki University Hospital.
Schätzungen zufolge wünschen sich zehn Prozent der Frauen in Deutschland ohne triftigen Grund eine Sectio - etwa aus Angst vor Wehen und Beckenbodenschäden, Sorge um das Baby und wegen besserer Planbarkeit. Überzeugungsarbeit für eine vaginale Geburt kostet Zeit, die in vielen Kliniken wohl kaum jemand hat. Auch das Abrechnungssystem der Krankenkassen unterstützt psychologisch gut ausgebildetes Personal KritikerInnen zufolge nicht genug.
In vielen deutschen Kliniken fehlen zudem Hebammen. Kaiserschnitte sind für Kliniken besser zu planen, können zügiger abgewickelt werden und binden weniger Personal. Und sie werden als Operation deutlich besser vergütet als eine vaginale Geburt.
In der Medizin gilt die Geburtshilfe überdies als Hochrisiko-Bereich. ÄrztInnen werden eher wegen Komplikationen bei einer vaginalen Geburt verklagt als wegen eines überflüssigen Kaiserschnitts. Die Angst, den natürlichen Geburtsvorgang nicht zu beherrschen, ist Geburtshelfenden zufolge im Klinikalltag ein wichtiger Grund für einen Kaiserschnitt. Deshalb nennen ÄrztInnen als Voraussetzung für weniger Kaiserschnitte eine hervorragende Ausbildung und Erfahrung mit vaginalen Geburten.