Liebe Kolleginnen und Kollegen,
die Inhalationstherapeutika sind für viele Asthma- und COPD-Patienten ein Segen, keine Frage. Ein Allheilmittel sind sie aber bekanntlich auch nicht. Zum einen bestimmen verschiedene Faktoren den Behandlungserfolg maßgeblich mit: etwa die richtige Inhalationstechnik und die Wirkstoffdeposition sowie die Compliance des Patienten. Zum anderen lässt sich das Leiden bei einem kleineren Teil der Betroffenen auch mit optimaler Standardtherapie nicht befriedigend in den Griff bekommen. Da stellt sich dann die Frage, ob vielleicht (nichtpharmakologische) interventionelle Maßnahmen weiterhelfen könnten.
Bronchiale Thermoplastie bei Asthma und gezielte Lungendenervierung bei COPD
Ein aktueller Beitrag1 in Der Pneumologe geht dieser Frage nach und fasst den derzeitigen Kenntnisstand zu den neuen Optionen der interventionellen Pneumologie zusammen. Es geht dabei um die bronchiale Thermoplastie bei Asthma und die gezielte Lungendenervierung (targeted lung denervation, TLD) bei COPD.
Für Leser mit ganz wenig Zeit hier schon mal das Fazit in der Kurzfassung: Ja, diese Verfahren können bei obstruktiven Lungenerkrankungen einen wichtigen Beitrag leisten. Aber: „Sie befinden sich in frühen Stadien der klinischen Entwicklung, so dass der endgültige Stellenwert noch nicht feststeht.“
Was geschieht bei den bronchoskopischen Eingriffen?
Bei der bronchialen Thermoplastie (BT) wird die glatte Bronchialmuskulatur über eine Ballonkatheter-Sonde durch Radiofrequenzablation auf 65 °C erhitzt. Das bewirkt zunächst eine akute Protein-Denaturierung und im weiteren Verlauf eine Fibrosierung und Atrophie der Muskelschicht. Die Idee dahinter: Das Bronchuslumen verengt sich anschließend weniger stark – insbesondere beim akuten Asthma-Anfall – und der Atemwegswiderstand lässt deutlich nach.
Thermoplastie: Muskelmasse nimmt ab – und damit auch die Entzündung?
Interessant ist dabei u.a. die Beobachtung, dass nach der Intervention zwar eine Abnahme der Muskelmasse messbar ist – aber nicht zwangsläufig mit dem Ansprechen auf die Behandlung korreliert. Nach dem theoretischen Therapiemodell beruht die Wirkung vor allem auf der Schmälerung der verdickten Muskelschicht. Gute therapeutische Ergebnisse werden laut jüngsten Studiendaten allerdings auch bei einer geringeren Muskelmasse erzielt.
Vielleicht spielen hier parakrine proinflammatorische Effekte eine Rolle, die in der glatten Muskulatur stattfinden sollen. Sie könnten durch die selektive Atrophie ebenfalls vermindert werden. Es besteht jedenfalls – neben zahlreichen anderen Fragen – noch erheblicher Forschungsbedarf zum tatsächlichen Wirkmechanismus.
Auch die praktischen Erfahrungswerte sind immer noch stark ausbaufähig. Aktuelle Leitlinien wie die gemeinsame der European Respiratory Society (ERS) und der American Thoracic Society (ATS)2empfehlen den Einsatz der BT derzeit nur bei Patienten, die in Studien oder Register eingeschlossen werden. Denn die Evidenz ist bisher noch dünn und teilweise umstritten.
Therapeutischer Nutzen auch bei Patienten mit normaler Lungenfunktion?
Die ERS/ATS-Leitlinien halten den Thermoplastie-Einsatz zudem nur im Falle eines bereits bestehenden Remodelings für vertretbar. Das deckt sich mit der Sichtweise der Autoren des Beitrags im Pneumologen. Bei einer Vielzahl der von ihnen behandelten Patienten waren Remodeling-Prozesse bereits nachweisbar.
Andererseits können ihrer Erfahrung nach „auch Patienten mit normaler Lungenfunktion im symptomfreien Intervall erheblich profitieren“, so die Kliniker vom Westdeutschen Lungenzentrum der Ruhrlandklinik in Essen und vom Comprehensive Pneumology Center der Asklepios-Fachkliniken München-Gauting. Ihrer Meinung nach kann eine dauerhaft verbesserte Krankheitskontrolle in der überwiegenden Zahl der Fälle erreicht werden, wenn die BT bei den richtigen Patienten zum Einsatz kommt. Trotz der bereits erfolgten Markteinführung sehen sie allerdings weiteren Forschungsbedarf.
Die Thermoplastie findet jedenfalls zunehmende Verbreitung in spezialisierten klinischen Zentren.
COPD: Wie testet man, ob die cholinerge Aktivität erhöht ist?
Für die Lungendenervierung bei COPD wird ebenfalls ein bronchoskopisch geführter Radiofrequenz-Ballonkatheter verwendet – in diesem Fall mit dem Ziel einer dauerhaften Hemmung des Parasympathikus zugunsten einer maximierten Weitstellung der Bronchien. Schließlich dominieren parasympathische, cholinerge Nervenfasern die vegetative Innervation der Lunge – im Wesentlichen vermittelt über den Nervus vagus. Eine erhöhte cholinerge Aktivität gilt bei der COPD als eine relevante Ursache für die reversible Komponente der Atemwegsobstruktion.
Ein Hinweis für die Spezialisten: Eine erhöhte cholinerge Aktivität gilt bei der COPD als eine relevante Ursache für die reversible Komponente der Atemwegsobstruktion. Ob das bei Ihrem Patienten der Fall ist, können Sie mithilfe eines Reversibilitätstests mit Ipratropiumbromid überprüfen3.
TLD: Die Schleimhaut bleibt unversehrt
Die Verödung des Plexus pulmonalis im Bereich beider Hauptbronchien soll also für Ruhe sorgen. Anders als bei der BT versucht man dabei, die bronchiale Schleimhaut unbehelligt zu lassen, während die peribronchial verlaufenden Vagusfasern verschmoren. Die unterschiedliche Eindringtiefe von Hochfrequenzenergie und gleichzeitiger Kühlung macht’s möglich. Die Radiofrequenz-Sonde wird deshalb von einem kontinuierlich gekühlten Ballonkatheter getragen. Dieser sorgt einerseits für eine optimale Abdichtung zwischen Sonde und Schleimhaut und schützt andererseits die hitzeempfindliche Mukosa.
Im linken Hauptbronchus ist auf eine möglichst distale Positionierung zu achten, um nicht versehentlich den benachbarten Ösophagus und seine vegetative Innervation in Mitleidenschaft zu ziehen.
TLD: noch in der Phase der klinischen Prüfung
Anders als die Thermoplastie befindet sich die Lungendenervierung noch in der Phase der klinischen Prüfung, trotz erster positiver Studiendaten. Als Therapieoption mit Zukunftspotenzial ist sie derzeit nur im Rahmen von klinischen Studien verfügbar.
Das Verfahren bietet eine direkte Einflussmöglichkeit auf die bronchiale Obstruktion und eventuell auch auf den Entzündungsprozess. Es unterscheidet sich damit von den Methoden der endoskopischen Volumenreduktion (ELVR), zu denen die Implantation von Ventilen oder Spiralen sowie die Thermoablation mit Wasserdampf zählen. Für die endoskopische Therapie der COPD könnten damit künftig zwei verschiedene Prinzipien zur Verfügung stehen. Langfristig wären dann auch synergistische Effekte durch komplementäre Wirkmechanismen denkbar. Natürlich nur, wenn die anstehenden, größeren Studien die Machbarkeit und Sicherheit der TLD bestätigen und ihre Effektivität konsistent belegen.
Fazit für die Praxis
Zum Abschluss eine Zusammenfassung des ganz interessanten „Fazit für die Praxis“ der Autoren:
Referenzen: