Wie sich Risikopatienten mit Clostridium difficile-Infektion (CDI) am besten behandeln lassen, thematisierte Prof. Dr. Ahmed Madisch, Chefarzt der Gastroenterologie des KRH Klinikums Siloah in Hannover auf einem Symposium beim 124. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin.
Am Fallbeispiel einer 78 Jahre alten multimorbiden Patientin führte der Gastroenterologe vor, wie die Therapie einer CDI gerade bei Risikopatienten ist.
Die Patientin musste mehrfach stationär mit Choledocholithiasis und Papillenadeom aufgenommen werden und erhielt intravenöse Antibiosen. Dann stellte sich die Patientin das erste Mal mit einer CDI und hohem Fieber vor. Dem Standard entsprechend wurde die Patientin mit Metronidazol (3x500mg) über 10 Tage behandelt und dann entlassen. Kurze Zeit später kam sie mit einem Rezidiv wieder und erhielt eine Therapie mit Vancomycin (4x250mg) über 10 Tage.
Sonographisch zeigte sie beide Male eine Clostridien-Kolitis. Der Zustand der Patientin besserte sich, sie konnte entlassen werden. Kurze Zeit später kam es wiederum zu einem Rezidiv, das dann mit Fidaxomicin (2x200mg) über 10 Tage behandelt wurde. "Wir gingen nach Leitlinie vor. Aber man muss sich schon fragen, wenn man die klinischen Parameter sieht: Ist diese Kaskade im klinische Alltag eigentlich konsequent genug? Oder richten wir mit einer primären Therapie, also einer direkten Vancomycingabe oder einer Fidaxomicingabe, mehr aus und hätten die weiteren Krankenhausaufenthalte verhindern können", berichtet Madisch.
2013 waren in deutschen Kliniken 110.961 CDI-Fälle zu verzeichnen. Clostridium-Patienten müssen isoliert werden und ihre Aufenthaltsdauer in der Klinik ist lang. Als besonders problematisch wertet Madisch aber nicht in erster Linie die Häufigkeit der CDI, sondern ihre Letalität: "Ab dem 65. Lebensjahr nehmen sowohl die Hospitalisierung als auch die Sterblichkeit bei unseren CDI-Patienten deutlich zu, das ist relevant. Auch in der Nachbeobachtung über 180 Tage zeigt sich, dass die Sterblichkeit weiter anhält, also trotz Behandlung hoch bleibt".
Clostridium ist ein anaerobes gram-positives Stäbchenbakterium. Zu einer Infektion kommt es über die Aufahme der Sporen. Diese keimen im Darm auf, überwuchern die Darmflora und bilden dann Toxin A und B; die entscheidend dafür sind, dass Patienten symptomatisch werden. Bei Vorliegen einer Diarrhoe mit Verdacht auf CDI wird eine Probe vom flüssigen Stuhl genommen und auf GDH (Antigen) untersucht. Ist der Test negativ liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit keine CDI vor. Ist das Ergebnis hingegen positiv, werden die Toxine bestimmt. Ist der Toxinbefund positiv, liegt eine CDI vor. Ist der Toxinbefund negativ (trotz positivem GDH), wird eine PCR zum Nachweis eingesetzt. Gelingt darüber (oder mittels Kultur) der Toxinnachweis, liegt ebenfalls eine CDI vor. Das klinische Bild der CDI ist breit – auch gesunde Patienten (5% der Bevölkerung) sind mit Clostridien besiedelt, bilden aber keine Toxine. Zum klinischen Bild der DCI gehören Durchfall ohne Kolitis, Kolitits ohne Pseudomembranen, die Pseudomembranöse Kolitis und die fulminant verlaufende Kolitis.
Risikofaktoren für eine CDI sind:
Wann ist zu erwarten, dass eine CDI schwer verläuft? Madisch zählt folgende Prädiktoren auf:
Die Rückfall-Inzidenz ist hoch: Bei bis zu 25% der Patienten tritt ein Rezidiv auf. Unter diesen Patienten treten bei weiteren 50% weitere Rückfälle auf. Entstehen können sie durch ein Rezidiv der Primärinfektion oder auch durch klassische Re-Infektionen. "Bei diesen problematischen Patienten sollte man auch über Stuhltransplantationen nachdenken", so Madisch.
Die Leitlinien-Empfehlungen zur CDI-Therapie sind:
1. CDI-Episode, nicht-schwer
Metronidazol 3 x 500 mg für 10-14 Tage, Evidenzgrad A-I
1. CDI-Episode, schwerer Verlauf
Vancomycin 4 x 125 mg für 10 Tage, Evidenzgrad A-I
2. CDI-Episode
Fidaxomicin 2 X 200 mg für 10 Tage, Evidenzgrad B-I
Vancomycin 4 x 125 mg für 10 Tage, Evidenzgrad B-I
Fidaxomicin ist ein lokal im Darm wirkendes Antibiotikum, es wird kaum resorbiert und zeigt eine hohe Konzentration im Stuhl, auch bei einer schweren Kolitis kommt es zu keinem Anstieg des Mittels im Blut. Es wirkt vor allem gegen die Clostridien. Wie Madisch betont, hat diese selektive Wirkung eine deutliche Relevanz hinsichtlich der Rezidive.
Eine Studie aus 2012 (Louie TJ et al. Clin Infect Dis) zeigt, dass Vancomycin im Vergleich mit Fidaxomicin die Darmflora verändert, weil es nicht nur die Clostridien angreift, sondern auch andere Darmbakterien. Das verändert das Mikrobiom und bildet damit wieder die Grundlage für den Ursprung von Rückfällen. Fidaxomicin hingegen verändert das Mikrobiom kaum. Es hemmt die Produktion der Toxine A und B, die für die Symptome einer CDI verantwortlich sind. Nach einer Studie aus 2011 (Duggan ST: Drugs 2, 71) ist unter Fidaxomicin die Rezidivrate signifikant geringer und es wird eine signifikant höhere anhaltende Heilungsrate als unter Vancomycin erreicht. In der Subgruppenanalyse profitieren vor allem Patienten mit onkologischer Grundkrankheit, mit Niereninsuffizienz und mit fortgesetzter Antibiotikatherapie von Fidaxomicin.
Im Vergleich zu Vancomycin und Metronidazol weist Fidaxomicin ein schmaleres zielgerichtetes Wirkspektrum auf, beeinflusst die Darmflora geringer, zeigt niedrigere CDI-Rückfallraten und signifikant höhere anhaltende Heilungsraten
Madischs "persönlicher Therapiealgorythmus" sieht deshalb so aus:
Primäre CDI:
Milde Form: Metronidazol
Schwere Form: Vancomycin
Schwer mit Risikofaktoren: Fidaxomicin
CDI-Rezidiv:
Milde Form: Vancomycin
Schwere Form: Fidaxomicin
Schwer mit Risikofaktoren: Fidaxomicin, Stuhltransplantation
Quelle: Industrie-Symposium (Astellas Pharma GmbH) Jenseits der friedlichen Existenz: Clostridium difficile – Infektionen und Risikopatienten
15. April 2018DGIM Mannheim