Die CAR-T-Zell-Therapie eröffnet neue Perspektiven für eine gezielte Immuntherapie maligner Erkrankungen. Die beiden ersten kommerziell verfügbaren Präparate wurden vor zwei Jahren für PatientInnen mit rezidivierten/refraktären, aggressiven B-Zell-Lymphomen und rezidivierter/refraktärer B-Linien-ALL zugelassen. Inzwischen sind CAR-T-Zellen an 26 Zentren in Deutschland verfügbar und über 300 PatientInnen wurden damit behandelt. Die Therapie ist wirksam und sicher, aber auch aufwendig und teuer. Die DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e. V. hat eine Online-Umfrage bei den behandelnden deutschen Zentren durchgeführt und zieht eine erste Bilanz.
Nach der EU-Zulassung wurden die beiden kommerziellen Präparate sehr schnell in Deutschland auf den Markt gebracht. Dennoch hat es durch die hohen administrativen und regulatorischen Voraussetzungen einschließlich der umfangreichen Schulungen der lokalen Teams etwa ein Jahr gedauert, bis Kymriah® und Yescarta® in Deutschland flächendeckend verfügbar waren. Dabei hatte sich der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Übereinstimmung mit den wissenschaftlichen Fachgesellschaften für ein dezentrales, flächendeckendes Versorgungskonzept entschieden. Gefordert wurden umfangreiche Kompetenz im Umgang mit Zelltherapie und deren Komplikationen, aber vor allem ausgewiesene Expertise einschließlich der Beteiligung an klinischen Studien in der Behandlung von Leukämien bzw. Lymphomen. Das Konzept unterscheidet sich dadurch von anderen europäischen Ländern mit stärker zentralistisch organisierten Gesundheitssystemen, in denen nur wenige Zentren zugelassen wurden. Bis Mai 2020 hatten in Deutschland 26 Zentren Verträge mit pharmazeutischen Unternehmen über verfügbare CAR-T-Zellen abgeschlossen.
In den Verfahren zur frühen Nutzenbewertung durch den G-BA wurde die Zahl für PatientInnen mit rezidiviertem/refraktärem aggressivem B-NHL auf etwa 600 pro Jahr geschätzt, für PatientInnen mit rezidivierter/refraktärer B-Linien-ALL zwischen 50 und 65 pro Jahr. Die bisherigen Zahlen liegen deutlich unterhalb dieser Schätzungen. Das kann zum einen an logistischen Problemen in der Einführungsphase liegen, aber auch an einer stringenten Indikationsstellung. Prof. Dr. med. Lorenz Trümper, Geschäftsführender Vorsitzender der DGHO und Direktor der Klinik für Hämatologie und Medizinische Onkologie der Universitätsmedizin Göttingen, zu den bisherigen Erfahrungen: "Zusammen mit den CAR-T-Zellen haben wir gerade bei den aggressiven Lymphomen in den letzten Jahren erfreulicherweise mehrere neue Arzneimittel mit Heilungschancen in die Hand bekommen. Die Kunst besteht in der Wahl der richtigen Therapie für den richtigen Patienten zum richtigen Zeitpunkt." Für die nahe Zukunft erwartet die Mehrzahl der Zentren eine Steigerung der Patientenzahlen.
In der Einführungsphase stand die Sorge vor den spezifischen schweren Nebenwirkungen der Therapie mit Anti-CD19-CAR-T-Zellen im Vordergrund. Die tatsächliche Rate der intensivpflichtigen PatientInnen liegt bei 14% und ist damit deutlich niedriger als initial erwartet. Die Sterblichkeitsrate liegt bei 3%. Zwischenzeitlich wurden international Kriterien für die frühzeitige Identifikation von Patienten mit Zytokinfreisetzungssyndrom (CRS) und Immuneffektorzell-assoziiertem Neurotoxizitätssyndrom (Immune effector Cell-Associated Neurotoxicity Syndrome, ICANS) erarbeitet, auch als Onkopedia-Leitlinie für den Umgang mit Nebenwirkungen der CAR-T-Zell-Therapie veröffentlicht.
Trümper erklärte: "CAR-T-Zellen sind in Deutschland in der Versorgung angekommen. Der seinerzeit von uns mit Partnern formulierte Dreiklang aus zelltherapeutischer, krankheitsspezifischer und intensivmedizinischer Kompetenz hat sich als sinnvoll und zielführend erwiesen. Auf der Basis der bisherigen Erfahrungen können die qualitätssichernden Maßnahmen zur Durchführung angepasst werden. Das betrifft insbesondere die Strukturkriterien der Zentren und einige sehr bürokratische Hürden. Die Anpassung erlaubt auch, das Verfahren der CAR-T-Zell-Therapie wirtschaftlicher durchzuführen."
Mit zunehmender Vertrautheit mit der CAR-T-Zell-Therapie ist in den nächsten Jahren mit einem Anstieg der Patientenzahlen zu rechnen. Als nächste Indikation werden CAR-T-Zellen für PatientInnen mit Multiplem Myelom erwartet. Prof. Dr. med. Einsele, Vorsitzender der DGHO und Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik II des Universitätsklinikums Würzburg: "Bei PatientInnen mit stark vorbehandeltem Myelom konnte die CAR-T-Zell-Therapie eine hohe Remissionsrate mit zum Teil mehr als 50% kompletten Remissionen und einer deutlich längeren progressionsfreien Zeit als mit allen bisher verfügbaren Medikamenten erreichen. Die Zulassung von CAR-T-Zellen für diese Indikation, spätestens Anfang nächsten Jahres, wird zu einer weiteren Zunahme der CAR-T-Zell-Therapien in Deutschland führen."
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