CKD und Herzinsuffizienz: neue Empfehlungen für ein altes Problem

Was ist wahrscheinlicher: dass ein Patient mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) ein kardiales Ereignis erleidet oder dass er an die Dialyse kommt? Darum ging es bei einer Diskussion auf dem diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie.

Herzinsuffizienz bei CKD auf einen Blick:

• Die CKD ist ein bedeutsamer Risikofaktor für eine Herzinsuffizienz, wie auch umgekehrt. 
• Durch Aktivierung von RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System) und Sympathikus, chronische Inflammation und oxidativen Stress entsteht ein Circulus vitiosus, der Herz und Nieren schadet.
• Die Inzidenz einer de novo Herzinsuffizienz bei Patienten mit CKD beträgt etwa 20 Prozent.

Doch es gibt auch eine gute Nachricht: Bei der Therapie der Herzinsuffizienz wurden in den letzten Jahren rasante Fortschritte erzielt. Das eröffnet auch im Zusammenhang mit chronischen Nierenerkrankungen neue Handlungsoptionen.

Um mit den Entwicklungen Schritt zu halten, erhielt die Leitlinie Herzinsuffizienz der European Society of Cardiology (ESC) jüngst ein Update.

Was ist gleich geblieben?

Unverändert ist die Einteilung der Herzinsuffizienz in Formen mit erhaltener und reduzierter linksventrikulärer Auswurffraktion (LVEF). Sie orientiert sich an folgenden Parametern:

• LVEF ≤ 40 Prozent, 41–49 Prozent, ≥ 50 Prozent
• Klinik und Zeichen der Herzinsuffizienz
• bei HFpEF (Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion) zusätzlich Labor und strukturelle/funktionelle Veränderungen

Auch an den Therapieempfehlungen für die HFrEP (Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion) hat sich nichts geändert. Hier ist das Quartett aus ACE-Inhibitoren/Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI), Betablockern, Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA) und SGLT2-Inhibitoren nach wie vor Standard.

Neu: Klasse-I-Empfehlung für SGLT2-Inhibitoren und Finerenon

Im Gegensatz dazu ist die Behandlung der schwer fassbaren HFpEF, die aber gerade bei CKD relevant ist, ungleich schwieriger. Für sie gab es bis auf die diuretische Behandlung von Ödemen lange keine adäquaten Therapieempfehlungen. Das hat sich in den aktualisierten ESC-Leitlinien geändert.

Hintergrund sind mehrere Studien mit SGLT2-Inhibitoren, die gezeigt haben, dass die Wirkstoffe zu einer signifikanten Risikoreduktion von Hospitalisierung und kardiovaskulärem Tod bei Patienten mit HFpEF führten. Empagliflozin und Dapagliflozin sind damit die ersten Medikamente, die bei der HFpEF kardiovaskuläre Endpunkte reduzieren können. Im Update 2023 bekamen sie dafür eine Klasse-I-Empfehlung und können fortan bei allen Formen der Herzinsuffizienz eingesetzt werden. Allerdings muss dafür neben einer CKD auch ein Typ-2-Diabetes vorliegen, da die Studienergebnisse bei Nicht-Diabetikern nicht signifikant waren.

Neu aufgenommen in die Empfehlungen wurde außerdem ein weiterer Kandidat: der Mineralkortikoid-Rezeptorantagonist (MRA) Finerenon. Auch er hat seine Wirksamkeit hinsichtlich Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz in aktuellen Studien unter Beweis gestellt. Für ihn gilt daher ebenfalls eine Klasse-I-Empfehlung bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und Typ-2-Diabetes.

Fazit für die Praxis 

Zur Prävention der Herzinsuffizienz und deren Komplikationen bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung gibt es neue Leitlinien-Empfehlungen. Erstmals bestehen auch für die unheilvolle Kombination aus CKD und HFpEF gute Therapieoptionen. Laufende Studien bei CKD mit stark reduzierter Nierenfunktion lassen in der Zukunft auf weitere Innovationen hoffen.

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