- Shim JY, Laufer MR, King CR, Lee TTM, Einarsson JI, Tyson N. Evaluation and Management of Endometriosis in the Adolescent. Obstet Gynecol. 2024 Jan 1;143(1):44-51. doi: 10.1097/AOG.0000000000005448. Epub 2023 Nov 9. PMID: 37944153.
Die Endometriose ist eine chronische, östrogenabhängige Erkrankung, die durch das Vorhandensein von Endometriumdrüsen und Stroma außerhalb der Gebärmutterhöhle gekennzeichnet ist. Obwohl die Krankheit in der Regel bei erwachsenen Frauen auftritt, gibt es immer mehr Hinweise darauf, dass die Symptome häufig im Jugendalter auftreten. In einer auf einem Register basierenden Studie berichteten zwei Drittel der Erwachsenen mit chirurgisch bestätigter Endometriose über den Beginn der Symptome vor dem Alter von 20 Jahren und einer von fünf vor dem Alter von 15 Jahren. Trotzdem wird die Diagnose bei Jugendlichen oft erst mit großer Verzögerung gestellt, was zu einer suboptimalen Behandlung und einer Beeinträchtigung der Lebensqualität führt.
Eine in „Obstetrics & Gynecology“ veröffentlichte Übersichtsarbeit von Shim et al. bietet einen umfassenden Überblick über die Bewertung und Behandlung von Endometriose bei Jugendlichen und unterstreicht die Notwendigkeit erhöhter klinischer Wachsamkeit und individueller Betreuung.
Anders als bei erwachsenen Patienten treten bei Jugendlichen mit Endometriose häufig atypische oder unspezifische Symptome auf. Zyklische und azyklische Beckenschmerzen, insbesondere Dysmenorrhoe, die nicht auf Erstlinientherapien ansprechen, sind charakteristische Merkmale. In einer retrospektiven Studie von Laufer et al. waren azyklische oder gemischte Schmerzen die häufigste Erscheinungsform (90,6 %), während eine isolierte Dysmenorrhoe nur in 9,4 % der Fälle berichtet wurde. Gastrointestinale und genitourinale Beschwerden wie Übelkeit oder häufiges Wasserlassen sind ebenfalls häufig und können andere Erkrankungen wie das Reizdarmsyndrom oder die interstitielle Zystitis imitieren.
Die körperliche Untersuchung und bildgebende Untersuchungen liefern bei dieser Patientengruppe oft keine eindeutigen Ergebnisse. Ein transabdominaler Ultraschall kann helfen, obstruktive Anomalien oder große Endometriome auszuschließen, ist aber nur begrenzt geeignet, um oberflächliche oder frühe Krankheitsstadien zu erkennen. Die MRT kann in ausgewählten Fällen hilfreich sein, insbesondere bei Jugendlichen mit Verdacht auf Müllersche Anomalien oder tief infiltrierende Erkrankungen, obwohl ihre Kosteneffizienz und ihr Nutzen für Routineuntersuchungen noch untersucht werden.
Die Verzögerung der Diagnose ist multifaktoriell bedingt und beinhaltet sowohl patienten- als auch anbieterbezogene Barrieren. Bei Jugendlichen können die Symptome aufgrund von Stigmatisierung oder mangelnder Aufklärung normalisiert werden, während die Gesundheitsdienstleister die Wahrscheinlichkeit einer Endometriose in dieser Altersgruppe unterschätzen oder die unterschiedlichen Erscheinungsformen nicht erkennen. Darüber hinaus tragen implizite Voreingenommenheit und Ungleichheiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung zur Unterdiagnose bei, insbesondere bei rassisch und geschlechtsspezifisch unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen.
Wichtig ist, dass der Schweregrad der Symptome nicht mit dem Alter korreliert. Jüngere Patientinnen können über stärkere Dysmenorrhoe, Dyspareunie und nicht zyklische Beckenschmerzen berichten als ältere Patientinnen, was den Irrglauben widerlegt, dass die Endometriose bei Jugendlichen milder verläuft.
Die initiale Behandlung sollte eine hormonelle Unterdrückung umfassen, vorzugsweise durch kombinierte orale Kontrazeptiva oder reine Gestagen-Therapien. Zur Verringerung der Menstruationsblutung und der damit verbundenen Beschwerden werden häufig kontinuierliche Therapieansätze bevorzugt. Wenn die Symptome nach 3-6 Monaten weiterhin bestehen, wird eine Laparoskopie sowohl zur Diagnose als auch zur Behandlung angezeigt.
Der laparoskopische Befund bei Jugendlichen unterscheidet sich häufig von dem eines klassischen Erwachsenen. Läsionen können als klare Bläschen, rote oder weiße Implantate oder subtile hämorrhagische Flecken auftreten und sind häufig mit einem Krankheitsstadium I-II gemäß der überarbeiteten Klassifikation der American Society for Reproductive Medicine verbunden. In einer systematischen Übersichtsarbeit wiesen 81 % der Jugendlichen eine Erkrankung im Stadium I oder II auf.
Die Entscheidung zwischen der Exzision und der Ablation von Läsionen ist nach wie vor umstritten, zumal es keine hochwertigen Studien bei Jugendlichen gibt. Konservative chirurgische Ansätze werden empfohlen, um die Adhäsionsbildung zu minimieren und das Fortpflanzungspotenzial zu erhalten. Radikale chirurgische Eingriffe, einschließlich der Hysterektomie, sind für diese Altersgruppe nicht geeignet und sollten unbedingt vermieden werden.
Die langfristige medizinische Behandlung nach einem chirurgischen Eingriff umfasst häufig eine hormonelle Erhaltungstherapie. Zu den Optionen gehören Norethindronacetat, Medroxyprogesteronacetat in Depotform und das Levonorgestrel-freisetzende Intrauterinsystem. Norethindronacetat ist zwar wirksam und gut verträglich, hat aber eine geringe östrogene Aktivität und ist nicht als Verhütungsmittel zugelassen.
GnRH-Agonisten können als Mittel der zweiten Wahl in refraktären Fällen in Betracht gezogen werden, sollten aber bei Jugendlichen ohne gesicherte Diagnose nicht empirisch eingesetzt werden. Ihr Einsatz erfordert eine Zusatztherapie, um hypoöstrogene Auswirkungen auf die Knochenmineraldichte zu verhindern, insbesondere während des Spitzenwerts der Knochenmasse in der Adoleszenz. Studien haben gezeigt, dass die Kombination von Norethindronacetat und konjugierten Östrogenen die Knochenwerte im Vergleich zur Monotherapie verbessert.
Angesichts des komplexen Symptomprofils und der häufigen Komorbiditäten wird ein multidisziplinärer Ansatz dringend empfohlen. Schmerzspezialisten, Physiotherapeuten und psychosoziale Fachkräfte können wertvolle Unterstützung bieten. Physikalische Beckenbodentherapie und Akupunktur haben sich als nützlich erwiesen, um chronische Beckenschmerzen bei Jugendlichen zu lindern.
Besonderes Augenmerk sollte auf eine integrative, kulturell kompetente Betreuung gelegt werden. Auch geschlechtsspezifische Personen, einschließlich transsexueller Jugendlicher unter Testosterontherapie, können Endometriose-Symptome aufweisen und sollten bei diagnostischen Untersuchungen nicht übersehen werden. Die Verwendung einer integrativen Sprache und die Berücksichtigung der von den Patientinnen bevorzugten Terminologie fördern das Vertrauen und verbessern die Versorgung.
Endometriose bei Jugendlichen ist häufig, belastend und wird häufig unterdiagnostiziert. Eine frühzeitige Erkennung und eine maßgeschneiderte Behandlung sind unerlässlich, um das Fortschreiten der Krankheit abzumildern und die Gesundheit langfristig zu erhalten. Kliniker sollten einen hohen Verdachtsindex beibehalten, frühzeitig eine Hormontherapie einleiten und gegebenenfalls eine rechtzeitige chirurgische Untersuchung in Betracht ziehen. Ein umfassender, multidisziplinärer Ansatz, der sowohl die physische als auch die psychosoziale Dimension der Behandlung berücksichtigt, ist für diese gefährdete Bevölkerungsgruppe am besten geeignet.