- Cannata A, McDonagh TA. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2025 Jan 9;392(2):173-184. doi: 10.1056/NEJMcp2305181. PMID: 39778171.
Die Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) ist ein komplexes klinisches Syndrom, welches durch das Vorhandensein von Symptomen und Anzeichen gekennzeichnet ist, die trotz einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) von ≥50 % typisch für eine Herzinsuffizienz sind. HFpEF macht fast 50 % aller Fälle von Herzinsuffizienz aus und ihre Prävalenz nimmt aufgrund der alternden Bevölkerung und der wachsenden Belastung durch Komorbiditäten wie Adipositas, Diabetes und Bluthochdruck zu. Die Sterblichkeitsraten variieren zwischen 15 % innerhalb eines Jahres und 75 % innerhalb von fünf bis zehn Jahren nach einem Krankenhausaufenthalt, was den dringenden Bedarf an wirksamen Behandlungsmethoden unterstreicht. Darüber hinaus sind Frauen und ältere Menschen überproportional von HFpEF betroffen, wobei ein starker Zusammenhang mit metabolischen und kardiovaskulären Komorbiditäten besteht. Die Heterogenität der Erkrankung erschwert sowohl die Diagnose als auch die Behandlung, sodass eine individuelle Betreuung von entscheidender Bedeutung ist.
Die Behandlung von HFpEF ist nach wie vor schwierig, und es gibt keine Therapien, die die Sterblichkeit signifikant senken. Die derzeitigen Behandlungsmethoden konzentrieren sich auf die Linderung der Symptome, die Verbesserung der Lebensqualität und die Verringerung des Risikos von Krankenhausaufenthalten. Die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache und der damit einhergehenden kardiovaskulären und nicht-kardiovaskulären Begleiterkrankungen ist die Grundlage für die Behandlungsstrategien bei Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener Ejektionsfraktion.
Klinische Studien zu RAS-Hemmern bei HFpEF, einschließlich ARBs (z. B. Candesartan, Irbesartan) und ACE-Hemmern (z. B. Perindopril), haben nur begrenzte Vorteile gezeigt. Während die Studien CHARM-Preserved und I-PRESERVE keine signifikante Verringerung der Todesfälle oder Krankenhauseinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz ergaben, senkten ARBs die Hospitalisierungsraten geringfügig (z. B. Candesartan: 15 % gegenüber 18 %, P = 0,02). In ähnlicher Weise berichtete die PEP-CHF-Studie über keine signifikante Auswirkung auf den primären Endpunkt, beobachtete jedoch weniger Krankenhauseinweisungen innerhalb des ersten Jahres mit Perindopril. Obwohl ihr direkter Einfluss auf die HFpEF-Ergebnisse minimal ist, bleiben RAS-Hemmer nützlich für die Behandlung von Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck.
Die PARAGON-HF-Studie, an der 4822 HFpEF-Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) von >45 % teilnahmen, ergab keine signifikante Verringerung der Todesfälle oder Krankenhauseinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz mit Sacubitril-Valsartan im Vergleich zu Valsartan. Subgruppenanalysen deuteten auf mögliche Vorteile bei Frauen und Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) <57 % hin.
Die PARAGLIDE-HF-Studie mit 466 Patienten, die nach dekompensierter Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF >40 %) stabilisiert wurden, zeigte, dass Sacubitril-Valsartan die neurohormonale Aktivierung reduzierte, aber das Risiko einer symptomatischen Hypotonie erhöhte.
Die PARALLAX-Studie mit 2572 Patienten (LVEF >40 %) ergab eine signifikante Reduktion der NT-proBNP-Werte unter Sacubitril-Valsartan nach 12 Wochen, ohne jedoch die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern.
Diese Ergebnisse stützen die Indikation der FDA für Sacubitril-Valsartan bei bestimmten HFpEF-Untergruppen, insbesondere bei Patienten mit niedrigeren LVEF-Werten.
Der Einsatz von MRAs bei HFpEF wird durch drei wichtige Studien gestützt. Die Aldo-DHF-Studie zeigte, dass Spironolacton die diastolische Funktion verbesserte und die linksventrikuläre Masse verringerte, aber keinen Einfluss auf die Symptome der Herzinsuffizienz oder die Lebensqualität hatte. Die größere TOPCAT-Studie konnte keine signifikanten Vorteile von Spironolacton in Bezug auf kardiovaskuläre Todesfälle, Krankenhausaufenthalte aufgrund von Herzinsuffizienz oder abgebrochene Herzstillstände feststellen. Im Gegensatz dazu zeigte die FINEARTS-HF-Studie, dass Finerenon kardiovaskuläre Todesfälle und Herzinsuffizienzereignisse bei Patienten mit einer LVEF von 40 % oder höher reduzierte, was die Verwendung von Finerenon bei der Behandlung von HFpEF unterstützt.
Viele Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener Ejektionsfraktion erhalten Betablocker aufgrund anderer klinischer Indikationen. Studien mit Patienten, die entweder Nebivolol oder Carvedilol erhalten haben, haben jedoch keine Verringerung der Todesfälle oder Krankenhauseinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz oder eine Verbesserung der Lebensqualität gezeigt.
Diuretika sind zur Linderung von Symptomen durch Reduzierung der pulmonalen und systemischen Stauung indiziert. Schleifendiuretika sind die Hauptstütze bei akuter Dekompensation, während Thiazide bei hypertensiven Patienten eingesetzt werden können.
In den Leitlinien wird betont, wie wichtig es ist, die niedrigste wirksame Dosis zu verwenden, um Komplikationen wie Hypokaliämie und Nierenfunktionsstörungen zu vermeiden.
Empagliflozin und Dapagliflozin haben sich in den Studien EMPEROR-Preserved und DELIVER als wirksam bei der Reduzierung von Krankenhauseinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz erwiesen.
Metaanalysen deuten auf eine signifikante Senkung der Hospitalisierungsraten hin, wobei die Vorteile größtenteils auf ein verbessertes Volumenmanagement zurückzuführen sind. Diese Wirkstoffe werden aufgrund ihrer doppelten Wirkung auf Herzinsuffizienz und komorbiden Diabetes als Erstlinientherapie empfohlen.
Semaglutid zeigte in der STEP-HFpEF-Studie eine verbesserte körperliche Belastbarkeit, Gewichtsabnahme und Lebensqualität, insbesondere bei adipösen Patienten.
In laufenden Studien wird die breitere Anwendbarkeit von GLP-1-Rezeptoragonisten über die Adipositas-bedingte HFpEF hinaus untersucht.
Lebensstilinterventionen, die sich mit Adipositas und körperlicher Inaktivität befassen, sind eine wichtige Ergänzung zur medizinischen Therapie.
Pulmonale Drucküberwachungssysteme wie CardioMEMS, ein kleines, invasives Fernüberwachungsgerät, das kontinuierlich den pulmonalarteriellen Druck misst, haben sich als vielversprechend bei der Reduzierung von Krankenhausaufenthalten erwiesen.
Auf HFpEF-Patienten zugeschnittene kardiologische Rehabilitationsprogramme können die körperliche Leistungsfähigkeit und das allgemeine Wohlbefinden verbessern.
Aktuelle internationale Leitlinien betonen Diuretika zur Entlastung der Stauung und befürworten SGLT2-Hemmer als Klasse-I-Empfehlung (ESC, 2023). MRAs und ARNIs werden in bestimmten Leitlinien mit geringerer Stärke (Klasse IIa oder IIb) empfohlen, was unterschiedliche Evidenzgrade widerspiegelt. Die amerikanischen und japanischen Leitlinien betonen auch die Bedeutung der Behandlung von Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck und Vorhofflimmern. Es ist zu beachten, dass die europäischen Leitlinien ihre Empfehlungen kürzlich aktualisiert haben, um spezifische Therapien für die Adipositas-bedingte HFpEF aufzunehmen.
Die Behandlung von HFpEF erfordert einen personalisierten Ansatz, der auf die patientenspezifischen Komorbiditäten und Phänotypen eingeht. Obwohl die jüngsten therapeutischen Fortschritte Anlass zur Hoffnung geben, ist weitere Forschung unerlässlich, um Behandlungsmethoden zu finden, die die langfristigen Ergebnisse verbessern. Die Zukunft der Behandlung von HFpEF könnte auf Ansätzen der Präzisionsmedizin basieren, die neue pharmakologische Wirkstoffe mit personalisierten Lebensstilinterventionen kombinieren. Die Zusammenarbeit zwischen Kardiologen, Endokrinologen und Allgemeinärzten wird entscheidend sein, um die Versorgung dieser wachsenden Patientengruppe zu optimieren.