Übersetzt aus dem Französischen
Eine der ersten literarischen Erwähnungen fand das Thema "Bluttransfusion" in Bram Stokers "Dracula". Der Roman, der im späten 19. Jahrhundert erschien, spielt ständig mit Gegensätzen – Die gotische Finsternis, die der Vampir verkörpert, trifft auf die Wunder der Wissenschaft. Den dunklen Absichten des Grafen stehen die Lichter des Wissens gegenüber, die durch Doktor Van Helsing verkörpert werden. Er ist es auch, der bei Lucy, einer jungen Frau, die jeden Morgen blutleer aufwacht, den Versuch einer Transfusion als letzte Chance unternimmt.
Der Arzt führte die Transfusion mehrmals fachgerecht durch:
"Während er sprach, nahm Van Helsing bereits die für die Transfusion notwendigen Instrumente aus seiner Tasche; ich hatte meine Jacke ausgezogen und den Ärmel meines Hemdes hochgekrempelt, und ohne einen Moment zu verlieren, begannen wir mit der Operation. Nach einigen Augenblicken, die mir wahrlich nicht kurz vorkamen, denn es ist schmerzhaft, wenn man spürt, dass das eigene Blut aus den Adern fließt, auch wenn man es freiwillig gibt, hob Van Helsing einen warnenden Finger ...".
Der Begriff "Operation", den Stoker verwendet, ist besonders treffend: Im Jahr 1897, als der Roman erschien, erfolgte die Bluttransfusion noch "live" – von Arm zu Arm. Um das von Lucy verlorene Blut zu ersetzen, führt Van Helsing einen echten chirurgischen Eingriff durch, indem er die Venen seiner Patientin und mehrerer ihrer Weggefährten aufschneidet. Schmerzhaft, aber zweifellos besser als die totale Blutspende, die Dracula einfordert.
Stoker inszenierte diese Episode, weil er wusste, dass sie bei seinen Lesern einen bleibenden Eindruck hinterlassen würde. Damals war der Gedanke, Blut zu spenden, noch nicht alltäglich. Doch die Bluttransfusion stand an der Schwelle zum 20. Jahrhundert – Dracula wird es zu schätzen wissen – vor einem entscheidenden Schritt. Die ersten Versuche lagen gut drei Jahrhunderte zurück – doch die Anfänge waren kompliziert.
Sobald Blut im Spiel ist, wird alles komplizierter. Die symbolische Bedeutung des Blutes ist heute nach wie vor beeindruckend, im 17. Jahrhundert galt Blut unter Ärzten allerdings neben Schleim (Phlegma), gelber Galle (Cholera) und schwarzer Galle (Melancholie) als einer der vier Körpersäfte, die für die Gesundheit des Menschen verantwortlich sind. Seit der Antike wurde Krankheit im weitesten Sinne als ein Ungleichgewicht dieser Körpersäfte interpretiert, und die Kunst des Arztes bestand darin, das Ungleichgewicht durch Abführmittel, Einläufe und Aderlässe zu beheben.
Im 17. Jahrhundert entstand die Idee eines Prinzips, das dem Aderlasses diametral entgegengesetzt ist. Könnte es sinnvoll sein, einem Kranken Blut zu injizieren, anstatt es ihm zu entziehen? Der deutsche Arzt Andreas Libavius zieht diese Maßnahme als erstes in Betracht. "Gesetzt, man habe einen starken, gesunden, an geistigem Blute reichen Jüngling, und einen kraftlosen, magern, ausgemärgelten, kaum noch athmenden Greis vor sich," so Livius, nehme man eine Bluttransfusion vor, sodass "das warme und geistige arteriöse Blut des Gesunden in den Kranken überströmt und ihm die Quelle des Lebens mittheilt und alle Mattigkeit vertreibt."
Wenn man das so sagt, klingt es einfach. Aber es gab noch einige leichte technische, anatomische und wissenschaftliche Probleme zu lösen. Am schwierigsten war es wahrscheinlich, die Ärzteschaft mit einer neuen Theorie des Blutkreislaufs aus England bekannt zu machen. 1628 wurde nämlich William Harveys Exercitatio "Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus" ("Anatomische Übung über die Bewegung des Herzens und des Blutes bei Tieren") veröffentlicht.
Harveys Vorgänger und Zeitgenossen glaubten, dass Blut aus verdauter Nahrung ständig neu gebildet wird und dass die Hauptfunktion des Herzens die Wärmeerzeugung ist. "De Motu Cordis" sorgt für einen der größten medizinischen Streitfälle des 17. Jahrhunderts, weil es die wissenschaftliche Perspektive verändert, indem es zeigt, dass der Herzmuskel wie eine Pumpe funktioniert. Im Wesentlichen erklärt uns Harvey, dass er bei der Beobachtung von Tieren festgestellt hat
Da traf es sich gut, dass Fabricius, Harveys Lehrer in Padua, das Vorhandensein von Klappen in den Venen entdeckt hatte. Schlussfolgerung: "... Ich begann zu denken, dass sie [die Blutübertragung] eher eine gewisse Bewegung haben könnte, sozusagen im Kreis (...) durch das Herz wird das Blut in den ganzen Organismus geschickt, fließt durch die Poren des Gewebes, kehrt durch die Venen der Extremitäten zum Zentrum zurück und endet im rechten Herzvorhof".
Zwischen den Gegnern und Anhängern von Harveys These brach ein Disput aus. In Frankreich dauerte es gut 50 Jahre, bis Ludwig XIV. den Streit beendete, indem er die Universitäten verpflichtete, die englische Theorie zu lehren. In der Zwischenzeit war die technische Möglichkeit, eine Bluttransfusion durchzuführen, dank eines anderen Engländers – der noch dazu Architekt war – weiter fortgeschritten. Wenn er nicht gerade auf der Baustelle der St. Paul's Cathedral in London war, beschäftigte sich Charles Wren mit der Erfindung erster Geräte, die in der Lage waren, verschiedene Flüssigkeiten intravenös in flüssiger Form zu injizieren – also auch Blut. Zwei englische Versuche, die in Frankreich erstmals Anwendung fanden:
Der erste Praktiker, der den Versuch unternimmt, ist nicht irgendwer: Es handelt sich um den Arzt des Sonnenkönigs, Jean-Baptiste Denis. Zunächst übte Denis an armen Menschen: Der erste Mensch in der Geschichte, der eine Bluttransfusion erhielt, war ein 15-jähriger Junge, der von den 15 Aderlässen der vorherigen Wochen erschöpft war. Um fünf Uhr morgens am 15. Juni 1557 entnahm Denis ihm drei Unzen Blut, indem er eine Vene in der Ellenbeuge öffnete und ihm stattdessen neun Unzen (ca. 270 Zentiliter) Lammblut injizierte.
Heute wissen wir: Statistisch gesehen würde eine Blutspende zwischen zwei menschlichen Patienten, die ohne Rücksicht auf die Blutgruppe durchgeführt wird, in einem guten Drittel der Fälle zu ernsthaften Problemen führen. Man kann sich die Zahlen bei einer Xenotransfusion kaum vorstellen, aber Denis hatte natürlich vom Thema "Blutverträglichkeiten" keine Ahnung. Zudem hatte der Mediziner nicht die Werkzeuge, um das Prinzip des hämolytischen Schocks zu verstehen. Wie durch ein Wunder überlebte der junge Patient – er klagte lediglich über eine große Hitze im ganzen Körper.
Zwischen Frankreich und England tobt der wissenschaftliche Wettkampf: Während Denis am 15. Juni 1667 den ersten Treffer erzielte, antworteten zwei Engländer – Lower und King – am 23. November desselben Jahres mit einer sehr ähnlichen Transfusion. Es ist eine Ironie der Geschichte, dass Denis die allererste Transfusion in Form eines Briefes dokumentierte, der in englischer Sprache an die maßgebliche wissenschaftliche Institution, die Royal Society, geschrieben wurde.
Zurück zu Denis’ Patienten: Der vierte Transfusionsempfänger versetzte der Forschung des Mediziners einen herben Rückschlag, als dieser im Dezember 1667 den ersten tödlichen hämolytischen Unfall in der Geschichte erlitt. Denis kann nicht begreifen, was vor seinen Augen geschieht, als der Körper des 34-jährigen Dieners Antoine Mauroy beginnt, die Blutkörperchen eines offensichtlich nicht kompatiblen Spenders – eines Kalbs – abzustoßen. Nachdem der Diener zuvor mehrere Transfusionen erhalten hatte, stieg bei der dritten Transfusion sein Puls in die Höhe, er schwitzte, weinte, begann zu zittern und litt offensichtlich Höllenqualen, bevor er in der Nacht verstarb. Bereits nach der zweiten Transfusion hatte Antoine Mauroy einige alarmierende Anzeichen gezeigt, darunter starke Schmerzen im Lendenbereich und schwarzer Urin.
Mauroys Witwe bezichtigt Denis des Mordes. Obwohl der Mediziner im folgenden Prozess entlastet wird, erlässt das Gericht des Châtelet im April 1668 ein Urteil, in dem zwar der Erfolg früherer Versuche anerkannt wird, aber dennoch die Entscheidung getroffen wird, dass man sich nicht mehr auf verrückte Experimente einlassen sollte: "Von nun an gilt ein festes Verbot für jede Person, die Transfusion auf einen menschlichen Körper vorzunehmen, wenn der Vorschlag nicht von Ärzten der Pariser Fakultät entgegengenommen und genehmigt wurde, unter Androhung von Gefängnis." Angesichts der eher konservativen Haltung der betreffenden Fakultät fand das Thema Bluttransfusion somit ein jähes Ende. Dies wurde vom Pariser Parlament zwei Jahre später bestätigt: "Verbot für alle Ärzte und Chirurgen, Bluttransfusionen durchzuführen, unter Androhung von Körperstrafen und Gefängnis." Von ähnlichen Misserfolgen geplagt, zog England einige Monate später nach.
Bedeuten diese Entwicklungen also das Ende für das Thema Bluttransfusionen? Nein. Nach einer jahrzehntelangen Pause kam die Transfusion 1818 dank des englischen Geburtshelfers James Blundell, der verzweifelt mit ansehen musste, wie Frauen bei der Geburt verstarben, weil die Blutungen von ärztlicher Seite kaum gestillt werden konnten, wieder in den Fokus der Forschung. Der Arzt glaubte, dass er die Probleme, die seine Vorgänger hatten, vermeiden kann, indem er die Person als Spender wählt, die ihr am nächsten steht, nämlich den Ehemann. Die Logik dahinter: Wenn der Mann dem Ungeborenen das Leben geschenkt hat, kann er seine Frau sicherlich auch retten. Nun, warum nicht?
Blundell versucht die Operation an Frauen, die sich ohnehin in einem kritischen Zustand befinden. Die Erfolge, die er erzielt, wenn die Blutgruppen der beiden Eheleute kompatibel sind, beeindrucken die wissenschaftliche Welt. Auch auf technischer Ebene erzielt der Geburtshelfer bemerkenswerte Fortschritte. Er entwickelte eine Reihe von Injektionsvorrichtungen, eine besser als die andere. Darunter befinden sich Spritzen und der "Gravitator", ein Galgen, der über den Patientinnen angebracht wurde, um die Injektion der Flüssigkeit durch Ausnutzung der Schwerkraft zu erleichtern. Allerdings hatte er mit einem immer wiederkehrenden Problem zu kämpfen: Die Blutgerinnung schränkte das Zeitfenster für die Transfusion stark ein. Jede Transfusion ist ein Wettlauf gegen die Zeit.
Im Jahr 1900 wurde ein großer Schritt nach vorne erzielt: Der österreichische Biologe Karl Landsteiner hatte die Idee, die Blutgruppen zu identifizieren, die 1909 in dem uns bis heute bekannten AB0-System kodifiziert wurden. Dadurch kann das Risiko eines Transfusionsschocks auf (fast) Null reduziert werden. Dafür erhielt er 1930 den Nobelpreis. Der Wissenschaftler verfeinerte seine Entdeckung 1940, als er die beiden Erythrozyten-Antigensysteme Rhesus+ und Rhesus- entdeckte. Ewige Ehre gebührt den Rhesusaffen (Macaca mulatta), die diesem System ihren Namen gaben.
Zwischen diesen beiden Entdeckungen, 1900 und 1940, hatte der Erste Weltkrieg einen ungewöhnlichen Nutzen: Er brachte die Transfusion mit Riesenschritten voran. Bis zum Beginn des 20. Jahrhunderts blieb die Transfusion ein außergewöhnlicher und komplexer chirurgischer Eingriff, der in dem oben erwähnten Text von Bram Stoker anschaulich dargestellt wird. Alles wird von Arm zu Arm, in der Regel von Arterie zu Arterie, durchgeführt, um eine direkte Spende vorzunehmen. Das tut nicht nur weh, sondern ist auch kompliziert. Dies änderte sich mit dem 1. Weltkrieg. Da der Blutbedarf auf den Schlachtfeldern, wo es weder an Spendern noch an Empfängern mangelte, explosionsartig anstieg, machte die Forschung Fortschritte. Der belgische Arzt Albert Hustin hatte die Idee, das Problem der Blutgerinnung zu lösen, indem er dem Blut Soda-Citrat hinzufügte, um es flüssig zu halten. Weitere Entdeckungen ermöglichen die Aufbewahrung und den Transport von Blutspenden in Glasgefäßen.
Nach dem Ersten Weltkrieg wurde die Bluttransfusion auf allen Ebenen strukturiert. 1923 gründete der französische Arzt Arnaud Tzanck in Paris ein "Œuvre de la transfusion sanguine", das einen Grundsatz aufstellte, der bis heute unantastbar geblieben ist: die Unentgeltlichkeit der Spende, die als Akt der Solidarität betrachtet wird und unter keinen Umständen Anlass zu einer Vergütung geben darf. Nach und nach wurde die Bluttransfusion ein geläufiger Vorgang: 1931 zählte die Assistance publique de Paris 500 Spender. Die Zahl der Transfusionen steigt von 200 im Jahr 1929 auf 3.700 drei Jahre später.
In England und den Vereinigten Staaten verlief die Entwicklung ähnlich. Die Probleme waren überall gleicher Natur: die Lagerung von Hämoglobin. Auf internationalen Kongressen wurden Pläne für Blutbanken diskutiert, der erste dieser Art fand 1935 in Rom statt. Im selben Jahr entstanden in den USA die sogenannten "blood banks", von denen eine vom Chirurgen Carl.W. Walter gegründet wurde. Walter wurde während seines Studiums Zeuge einer direkten Transfusion im Operationssaal zwischen einem Spender und einem Patienten, der sich einer Kraniotomie unterzog. Als sich der Zustand des Patienten verschlechterte, wurde der Druck in der Leitung erhöht, bis sie explodierte. Walter dachte sich, dass es einen anderen Weg geben musste.
Als Standort für die Blutbank wählte Walter einen Raum im Keller von Harvard. Einige Verwaltungsbeamte waren damals der Meinung, dass die Lagerung und Verwendung von menschlichem Blut moralisch nicht vertretbar sei. Das Blut wurde dort noch in hermetisch versiegelten Glasflaschen für höchstens zehn Tage aufbewahrt. Ein anderer innovativer Versuch, das Blut frisch verstorbener Patienten an Kranke zu transfundieren, scheiterte schnell.
Wie der Erste Weltkrieg führte auch der Zweite Weltkrieg zu Forschung und Innovation im Bereich der Bluttransfusion, die auf dem Schlachtfeld wieder zu einer Priorität wurde. Alle kriegführenden Parteien richteten Abteilungen ein, die in der Lage waren, die Versorgung von Verwundeten mit Bluttransfusionen zu gewährleisten, und zwar sowohl für Zivilisten als auch für Soldaten. In den 1940er und 1950er Jahren wurde die moderne Transfusionsmedizin in drei Phasen entwickelt. 1940 gelang es dem Amerikaner Edwin Cohn, Plasma und seine verschiedenen Proteine zu fraktionieren und so die Herstellung von Albumin zu ermöglichen. Drei Jahre später entwickelten die Engländer Loutit und Mollison die "ACD"-Konservierungslösung, die für Zitronensäure, Citrat und Dextrose steht. Damit wurde die Haltbarkeit von Blut auf drei Wochen verlängert. Schließlich entwickelten Walter und sein Kollege Murphy den ersten Blutbeutel aus Kunststoff. Diese revolutionäre Technologie, die während des Koreakriegs getestet wurde, sollte mehr als zwanzig Jahre brauchen, um die guten alten Glasflaschen zu ersetzen, bevor sie zur Norm wurde.
Die Entwicklung von Thrombozytenkonzentraten im Jahr 1963, die Entwicklung der Blutzellentrennung durch Apherese im Jahr 1973 und die Entdeckung additiver Lösungen für Erythrozytenkonzentrate im Jahr 1978 sind nur einige Beispiele für bereits etablierte Technologien. Weitere Fortschritte bestanden in einer allgemeine Verbesserung der Sicherheit von Bluttransfusionen durch eine Reihe biologischer Kontrollen – von der Suche nach Krankheitserregern bis hin zur schnelleren Bestimmung der Blutgruppen –, um die Sicherheit von Spendern, Empfängern und Pflegepersonal ständig zu verbessern. Dies ermöglicht die Sammlung von fast 120 Millionen Spenden pro Jahr, überall auf der Welt.
Obwohl sich Bluttransfusionen bis zum heutigen Tag fest in der Welt der Medizin etabliert haben – 10 % aller Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, erhalten eine Bluttransfusion –, haben viele medizinische Fachgesellschaften in den vergangenen Jahren immer häufiger die Frage in den Raum geworfen, ob Transfusionen auch immer sinnvoll sind. Ein breiter Konsens: Bluttransfusionen stellen besonders in westlichen Ländern in der modernen Medizin eine der übermäßig genutzten Behandlungsmethoden dar – obwohl der Nutzen längst nicht in allen Fällen gegeben ist.
Ein Ansatz, der hier Abhilfe schaffen soll, nennt sich “Patient Blood Management”: Dabei handelt es sich nach WHO-Definition um einen “patientenorientierten, systematischen, evidenzbasierten Ansatz zur Verbesserung der Patientenergebnisse durch die Verwaltung und Konservierung von Eigenblut bei gleichzeitiger Förderung der Patientensicherheit und Eigenverantwortung.” Das Ziel von PBM ist es, den Fokus weg von Blutprodukten und hin zum Patienten zu steuern, sodass ein übermäßiger Gebrauch von Bluttransfusionen von Anfang an vermieden wird. Wie kann ein solcher Ansatz in der Praxis etabliert werden? Lesen Sie mehr zum Thema Patient Blood Management in unserer Berichterstattung zum EHA 2023.