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Krankenhausbehandlung im Falle des Ertrinkens
Nach dem Ertrinken muss jeder Patient schnell in die Notaufnahme gebracht werden, auch wenn er keine Symptome zeigt. Jedes Ertrinkungsopfer muss umfassend untersucht, überwacht und angemessen behandelt werden.
Ertrinken: der asymptomatische und symptomatische Patient im Krankenhaus
Labor- und/oder bildgebende Untersuchungen sind bei asymptomatischen Patienten nicht immer gerechtfertigt. Falls erforderlich, sollte sich das Workup an der Krankengeschichte und der Untersuchung des Patienten orientieren (z. B. können bei anhaltender Hypoxie eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und eine Hämogasanalyse gerechtfertigt sein).
Die häufigste Laboranomalie, die bei diesen Patienten festgestellt wird, ist eine metabolische Azidose als Folge einer Laktatazidose. Elektrolytanomalien sind bei Ertrinkungspatienten ohne tödlichen Ausgang eher ungewöhnlich. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist nicht bei allen Ertrinkungspatienten erforderlich. Außerdem hat die erste Röntgenaufnahme des Brustkorbs nur wenig mit dem klinischen Verlauf oder dem Ergebnis des Patienten zu tun. Sie sollte jedoch bei anhaltender Hypoxie oder sich verschlimmernden Atembeschwerden durchgeführt werden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine optimale Krankenhausbeurteilung eines asymptomatischen oder symptomatischen Ertrinkungsopfers unter Berücksichtigung der Anamnese und der spezifischen klinischen Bedingungen mit einer oder mehreren dieser diagnostischen Untersuchungen durchgeführt wird:
- Anamnese und objektive Untersuchung.
- Analyse des Hämoglobins (wahrscheinlich der zuverlässigste klinische Parameter bei asymptomatischen oder leicht symptomatischen Patienten mit einer Vorgeschichte des Ertrinkens).
- Blutentnahme zur schnellen Bestimmung des Glukosespiegels, Erstellung eines vollständigen Blutbildes, Beurteilung der Elektrolytwerte, des Laktatspiegels und des Gerinnungsprofils, falls angezeigt.
- Urinanalyse, um Alkohol- oder Drogenkonsum festzustellen.
- Röntgen der Brust.
Die Behandlung dieser Patienten ist symptomatisch.
Eine asymptomatische Person, die nach dem Ertrinken nie Symptome oder Atemnot entwickelt hat (z. B. nie gehustet hat), die sich an alle Ereignisse erinnert und die eine normale Sauerstoffsättigung und normale Vitalzeichen aufweist, kann ohne längere Beobachtung entlassen werden, vorausgesetzt, ein verantwortlicher Erwachsener kann die Überwachung zu Hause übernehmen. Die Patienten sollten angewiesen werden, sofort in die Notaufnahme zu kommen, wenn sie irgendwelche Symptome entwickeln.
Ein Patient, bei dem nach dem Ertrinken kein Herzstillstand eingetreten ist, der aber respiratorische Symptome (z.B. Husten) entwickelt hat, muss mindestens 8 Stunden lang beobachtet werden. Ein Ertrinkungspatient mit normaler Sauerstoffsättigung und einem normalen Röntgenbild des Brustkorbs kann entlassen werden, wenn am Ende der Beobachtung alle folgenden Kriterien erfüllt sind:
- Unveränderter Geisteszustand.
- Keine neuen oder sich verschlimmernden Atemwegssymptome.
- Wenn der Patient Husten hat, muss sich dieser vor der Entlassung bessern.
- Jede subjektive Dyspnoe sollte sich vor der Entlassung bessern.
- Normale, altersadjustierte Vitalparameter.
- Es besteht kein Bedarf an zusätzlichem Sauerstoff.
- Physiologische Lungenauskultation.
Der entlassene Patient muss die klare Anweisung erhalten, bei einer Verschlimmerung der Atembeschwerden sofort in die Notaufnahme zurückzukehren und von einem verantwortlichen Erwachsenen begleitet zu werden.
Ertrinken: Krankenhausbehandlung des kritischen Patienten
Medizinische Komplikationen infolge des Ertrinkens erfordern in der Regel eine Überwachung und Behandlung auf einer Intensivstation.
Atmungsbedingte Komplikationen
Die Beeinträchtigung der Atmung äußert sich typischerweise durch Dyspnoe, Tachypnoe, Husten, Zyanose und feuchte Knistern bei der Auskultation sowie Schaum vor dem Mund in schweren Fällen von Lungenödemen. Vernebelte Beta-2-Agonisten können helfen, Bronchospasmus und Dyspnoe zu reduzieren. Die arterielle Hämogasanalyse zeigt anfangs eine Hypoxämie und eine metabolische Azidose, die sich zu einer gemischten Azidose entwickeln kann.
Das Röntgenbild des Brustkorbs bei der Aufnahme kann von normal über lokale Konsolidierungen bis hin zu diffusen Lungenödemen reichen.
Das klinische Bild ist dem des akuten Atemnotsyndroms (ARDS) sehr ähnlich. Ein ARDS nach einem Ertrinkungsunfall kann sofort nach der Rettung oder innerhalb von 6-24 Stunden auftreten. Wenn sich ein ARDS entwickelt, muss für eine angemessene Sauerstoffversorgung gesorgt werden, wobei eine Sauerstoffsättigung von über 94% und Normokapnie angestrebt werden sollte, insbesondere wenn der Verdacht auf eine Hirnverletzung besteht. Wenn die Bewusstseinslage ausreichend ist, verabreichen Sie bei Bedarf eine High-Flow-Sauerstofftherapie oder eine nicht-invasive Beatmung (z. B. NIV, CPAP, BPAP). Wenn es indiziert ist, sollte der Patient invasiv mechanisch beatmet werden.
Der Einsatz der ECMO gilt als eine gute Behandlungsoption. Trotz positiver Ergebnisse muss der Einsatz der ECMO bei Ertrinkungspatienten weiter untersucht werden.
Die anfängliche Verschlechterung der Atmung kann durch Primärinfektionen verschlimmert werden, die durch eine Vielzahl von Mikroorganismen verursacht werden oder mit der Beatmung zusammenhängen. Eine empirische Antibiotikabehandlung wird nicht empfohlen, kann aber unter Berücksichtigung der Umstände des Ertrinkens (z. B. Ertrinken in kontaminiertem Wasser) in Betracht gezogen werden.
Neurologische Komplikationen
Neurologische Schäden können von leichten vorübergehenden kognitiven Funktionsstörungen bis hin zu einem dauerhaften vegetativen Zustand reichen.
Bei komatösen Patienten kann die neurologische Prognose erst nach mindestens 5 Tagen anhand einer Kombination aus klinischer Untersuchung (Glasgow Coma Scale), kontinuierlichem Elektroenzephalogramm, Neuroimaging und neurophysiologischen Tests sowie der Analyse biochemischer Marker wie der neuronenspezifischen Enolase (NSE) vorhergesagt werden.
Im Hinblick auf die Behandlung wird empfohlen, die Sauerstoffversorgung zu optimieren und die Homöostase aufrechtzuerhalten, wobei Kapnographie, Blutdruck, Volämie, Osmose und Temperatur des Patienten genau überwacht werden sollten.
Kardiovaskuläre Probleme
Unmittelbar nach der Wiederbelebung kommt es häufig zu einer arteriellen Hypotonie als Folge einer geringen Herzleistung oder einer Vasoplegie. Da die meisten Patienten jung und gesund sind, korrigiert sich die vorübergehende Hypotonie in der Regel spontan.
Die Überwachung der Diurese, der Organperfusion, des Hämoglobins und der Hämodynamik sind für die Steuerung des Flüssigkeitsmanagements unerlässlich. Die pharmakologische Behandlung zur hämodynamischen Stabilisierung folgt den allgemeinen Richtlinien für kritisch kranke Patienten, wobei ihr Einsatz im Falle einer Hypothermie vorsichtig überwacht wird.
Rhythmusstörungen, insbesondere supraventrikuläre Arrhythmien, sind bei ertrunkenen Patienten häufig und verschwinden in der Regel mit der Korrektur von Hypoxie und Azidose. Darüber hinaus können bei unterkühlten Personen meist unspezifische und vorübergehende elektrokardiographische Anomalien auftreten.
Disseminierte intravaskuläre Gerinnung
Obwohl es sich hierbei um eine häufige Komplikation bei Ertrinkungspatienten handelt, ist sie nicht umfassend untersucht worden. Es wird angenommen, dass sie durch Hypoxie ausgelöst wird, die die Freisetzung von Gewebeplasminogenaktivator fördert.
Diese Störung äußert sich durch hohe Konzentrationen von D-Dimeren und Anti-Plasmin-Antikörpern, niedrige Fibrinogen-Konzentrationen und verlängerte Gerinnungszeiten.
Akutes Nierenversagen
Laboranomalien im Plasma und Urin können in den ersten 72 Stunden auftreten. Akutes Nierenversagen ist relativ ungewöhnlich. Deren Ursache ist multifaktoriell und in der Regel reversibel.
Elektrolytstörungen
Elektrolytveränderungen aufgrund der Aufnahme von Süß- und Salzwasser sind in Tiermodellen untersucht worden. Ihre tatsächliche klinische Bedeutung ist jedoch begrenzt, da die Umverteilung von Flüssigkeiten im Körper das Elektrolytgleichgewicht schnell wiederherstellt.
Krankenhausbehandlung bei Hypothermie
Die Behandlung der Temperatur des Patienten ist ein entscheidender Aspekt, der die Prognose bestimmen kann. Die Körpertemperatur sollte so bald wie möglich gemessen werden. Spontane Unterkühlung bei der Aufnahme ist ein starker Prädiktor für eine schlechte Prognose.
Die Erwärmung des ertrunkenen Patienten sollte schrittweise erfolgen, wobei aggressive Maßnahmen zu vermeiden sind. Was die therapeutische Hypothermie anbelangt, können aufgrund der spärlichen veröffentlichten Literatur zu diesem Verfahren bei Ertrinken keine spezifischen Empfehlungen gegeben werden.
Eine praktische Empfehlung lautet, eine Innentemperatur von 32 bis 34 °C aufrechtzuerhalten und zuzulassen, dass sich die Körpertemperatur nach einem Zeitraum von 12 bis 72 Stunden intensiver Pflege stabilisiert. Die Erwärmung sollte schrittweise bis zu einem Maximum von 0,5 °C/h erfolgen. Sowohl Schüttelfrost als auch Hyperthermie sollten während der Therapie vermieden werden.
Prognose
Nur wache oder leicht verwirrte Patienten bei der Erstvorstellung haben eine gute Prognose. Komatöse Personen haben in der Regel eine schlechte Prognose. Sie entwickeln häufig schwere Hirnverletzungen und eine hypoxische Enzephalopathie. Hypothermie kann das Gehirn bei einigen Kindern schützen.
Vorbeugung gegen Ertrinken
Bei folgenden Personengruppen besteht ein hohes Risiko, durch Ertrinken zu sterben:
- Kinder, die Einwanderer sind oder aus armen Familien stammen.
- Kinder, die keinen Schwimmunterricht erhalten haben und nicht beaufsichtigt werden, wenn sie sich in der Nähe des Wassers aufhalten.
- Männer (80% der Opfer im Alter von über 1 Jahr sind männlich).
- Personen, die Alkohol oder Drogen konsumiert haben, die das Denken und die Wachsamkeit beeinträchtigen.
- Personen mit pathologischen Zuständen, die zu vorübergehender Unfähigkeit führen (z.B. Epilepsie, die mit einer 20-fach höheren Wahrscheinlichkeit des Ertrinkens bei Kindern und Jugendlichen verbunden ist.
- Personen mit arrhythmogenen Herzstörungen.
- Personen, die gefährliche Sportarten ausüben (Wasserapnoe).
Alle Personen mit koronarer Herzkrankheit, Long-QT-Syndrom oder anderen Ionenkanalstörungen, Autismus, Anfallsleiden oder anderen Erkrankungen sollten über das erhöhte Risiko des Ertrinkens informiert werden. Darüber hinaus sollten ihnen Maßnahmen zur Verringerung des Risikos beigebracht werden, wie z.B. das Schwimmen zu zweit und die Verwendung von Rettungsmitteln. Angesichts der höheren Ertrinkungsrate bei Patienten mit Epilepsie sollten diese gewarnt werden, niemals ohne direkte Aufsicht zu schwimmen.
Es wird empfohlen, dass alle Kinder, die älter als 1 Jahr sind, Schwimmunterricht nehmen.
Beim Bootfahren oder bei der Ausübung von Wassersportarten, für die Schwimmwesten empfohlen werden, sollten die Personen ordnungsgemäß Schwimmwesten tragen, die den spezifischen örtlichen Vorschriften entsprechen. Der Konsum von Alkohol und anderen psychoaktiven Substanzen muss vor und während Wassersportaktivitäten vermieden werden.
Zaun um ein Schwimmbad (Bild: steve, Adobestock)
Allgemeinmediziner, Kinderärzte und Präventivmediziner spielen eine Schlüsselrolle bei der Prävention. Man schätzt, dass mehr als 85% der Ertrinkungsfälle durch Aufsicht, die Teilnahme an Schwimmkursen, den Einsatz von Technologien zur Erhöhung der Sicherheit, Vorschriften und öffentliche Aufklärung verhindert werden könnten.
Eltern sollten ihre Kinder zum Beispiel niemals unbeaufsichtigt in der Nähe von Wasser lassen. Denken Sie daran, dass Mini- und Spielzeugbecken ausreichen, um einen Säugling oder ein Kleinkind zu ertränken. Eltern sollten auch Tore und Zäune um Pools oder andere Flüssigkeitsbehälter (z.B. Regenwasserauffangbehälter) aufstellen. Kinder müssen immer Schwimmwesten tragen, wenn sie im Wasser Sport treiben (Kanufahren, SUP, ...). Außerdem ist es wichtig, dass Eltern oder Betreuer wissen, wie man eine Herz-Lungen-Wiederbelebung durchführt. Für ältere Kinder sollte der Konsum von Alkohol und Drogen in Schwimmbädern verboten werden. Aufklärung ist wichtig, um Ertrinken zu verhindern.
Den ersten Teil des Artikels finden Sie hier:
Erste Hilfe im Falle des Ertrinkens