Nachlese vom Deutschen Krebskongress: Therapie des Magenkarzinoms

Aktuelle Empfehlungen zur perioperativen Therapie von Adenokarzinomen des Magens und des ösophagogastralen Übergangs.

Wie sieht die Therapie der Magen- und Übergangskarzinome heute aus?

Karzinome des Magens und des ösophagogastralen Übergangs gehören zu den häufigsten tumorbedingten Todesursachen weltweit. Die Prognose ist weiterhin ungünstig, da etwa 80 % der Patienten initial lange asymptomatisch bleiben.2 Wichtige Therapieziele sind eine pathologisch komplette Regression sowie die krankheitsfreie Zeit (ereignisfreies Überleben, EFS).

Während kleine Tumoren (T1) endoskopisch reseziert werden können, erfolgt ab Tumorstadium T2 N0 eine chirurgische Therapie. Diese sollten bevorzugt in Zentren mit hoher Fallzahl stattfinden. Ab Tumorstadium T2 mit positiven Lymphknoten empfiehlt die Leitlinie eine multimodale Therapie aus Chirurgie und zusätzlich Chemotherapie oder Radiochemotherapie.

Die Laparoskopie ist ein zusätzlicher, wichtiger diagnostischer Schritt vor Beginn der neoadjuvanten Therapie und verbessert die Therapieentscheidungen bei lokal fortgeschrittenen Karzinomen, betont Möhler.1,2

Management lokal fortgeschrittener Tumoren

Unabhängig von molekularen Markern ist für lokal fortgeschrittene Magenkarzinome und Adenokarzinome des gastroösophagealen Übergangs (T3 und/oder N+ Tumoren) eine perioperative Chemotherapie nach dem FLOT-Regime der Standard (5-Fluorouracil, Leukovorin, Oxaliplatin und Docetaxel, 4 Zyklen präoperativ, 4 Zyklen postoperativ).1,3 Dieses Vorgehen ist mit einem Gesamtüberleben (OS) von 50 % nach vier Jahren assoziiert. Das entspricht einem OS-Benefit von 25 % nach vier oder fünf Jahren gegenüber einer alleinigen chirurgischen Therapie, so Möhler.1

Für Übergangstumoren existiert alternativ die Möglichkeit einer neoadjuvanten Radiochemotherapie nach dem CROSS-Schema (Carboplatin/Paclitaxel und 41,4 Gray Radiatio).3 Für Patienten, die nach der Operation keine vollständige pathologische Regression erreichen, ist hier im adjuvanten Setting auch Nivolumab zugelassen.1
Anmerkung: Aus neuen, einige Monate nach dem deutschen Krebskongress erschienenen Daten der ESOPEC-Studie ging übrigens erstmalig ein klarer Vorteil der perioperativen FLOT-Chemotherapie für lokal fortgeschrittene Ösophaguskarzinome gegenüber einer neoadjuvanten Radiochemotherapie nach CROSS hervor.3,4  

Teils noch laufende Studien zu Immuntherapien (unter anderem MATTERHORN, KEYNOTE-585, DANTE), so Möhler, lieferten erste vielversprechende Ergebnisse, insbesondere in der Subgruppe mit Mikrosatelliteninstabilität. Diese Therapieoptionen seien aber noch nicht als etabliert anzusehen und weitere Studien wären nötig. 

Fazit

Die Diagnose von Adenokarzinomen des Magens und des ösophagogastralen Übergangs wird oft erst in fortgeschrittenen und inoperablen Stadien gestellt.2 Weniger als ein Drittel der Patienten kann daher in kurativer Absicht therapiert werden.3 Als perioperatives Konzept hat sich das FLOT-Schema etabliert.2 

Ein Restaging mittels CT und Gastroskopie nach präoperativer Therapie sei wichtig, resümiert Möhler. In die Entscheidung über die adjuvante Therapie sollten das Ansprechen (klinisches Ansprechen und Regressionsgrad), der Allgemeinzustand und die Verträglichkeit der Chemotherapie einfließen. Letzteres betonte er, da viele Patienten die adjuvante FLOT-Chemotherapie nicht gut vertragen, sodass bspw. bei sehr guter pathologischer Regression eine zurückhaltendere Fortsetzung der Therapie in Betracht gezogen werden könnte.

Quellen:
  1. Perioperative Therapie Sitzung: Update S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs. https://dkk.conference2web.com/#!resources/perioperative-therapie.
  2. Moehler, M. et al. S3-Leitlinie Magenkarzinom – Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und des ösophagogastralen Übergangs – Langversion 2.0 – August 2019. AWMF-Registernummer: 032/009OL. Z Gastroenterol 57, 1517–1632 (2019).
  3. Masetti, M. & Lorenzen, S. Perioperative Therapie des Adenokarzinom des Magens und des gastroösophagealen Übergangs – aktuelle Entwicklungen. Onkologie (2024) doi:10.1007/s00761-024-01620-0.
  4. Praxisverändernde ESOPEC-Daten: Perioperative Therapie mit FLOT toppt neoadjuvante Radiochemotherapie mit CROSS beim resezierbaren Ösophagus-Adenokarzinom. Journalonko.de https://www.journalonko.de/news/twitter/17565.