Sehr geehrte Kollegen,
wir haben vor einiger Zeit eine Patientin in stationärer Behandlung gehabt, die sich mit seit 3 Tagen anhaltender Makrohämaturie und leichten Flankenschmerzen sowie Fieber und dezentem Husten in unserer pädiatrischen Notaufnahme vorstellte. Initialer U-Stix zeigte eine ausgeprägte Proteinurie und Hämaturie, serologisch ausgeprägte Leukozytose, Kreatinin 2,4mg/dl, sonst erst mal kein pathologischer Befund, Allgemeinzustand war reduziert aber stabil.
Im Rahmen der nephrologischen Diagnostik Nachweis von Ery-Zylindern sowie dysmorphen Erythrozyten im Urin. Im Zuge dessen laborchemisch Ausschluss erhöhter ASL, anti-Streptokokken-DNAse, C3 und C4 Werte. Radiologisch Pneumonie-Nachweis im rechten Mittellappen. Bei unklarer Nierensituation erfolgte eine Nierenbiopsie. Hier durch pathologisches Institut akute Glomerulonephritis mit mesangialer Proliferation diagnostiziert. Zusätzlich erhöhte IgA-Titer serologisch (IgA im Nierenpunktat ist nicht bestimmt worden).
Der Patientin geht es wieder gut; sie ist beschwerdefrei, serologisch keine Entzündungsparameter mehr, Nierenfunktion ist wieder gut. Mich würde interessieren, ob jemand helfen kann die Pneumonie und Glomerulonephritis unter einen Hut zu bringen, oder ob das eher eine zufällige Koinzidenz beider Erkrankungen war. Haben Sie prognostische Ideen zur langfristigen Nierenfunktion?
Liebe Kollegen, haben Sie diese Woche die Sendung "Hart aber fair" auf der ARD gesehen? Es wurde wieder heftigst diskutiert, ob die Arztgehälter denn nun wirklich so niedrig seien und warum die niedergelassen Ärzte streiken wollen. Eine große Kontroverse herrschte zwischen dem Buchautor und Journalisten Werner Bartens, studierter Arzt, und einem niedergelassenen Kollegen aus Hamburg. Oftmals wurde auch nur einander vorbeigeredet - bzw. das komplexe Thema auf simple BILD-Thesen und sakrosankte Glaubenssätze reduziert.
Was denken Sie von dieser Diskussion oder haben Sie sogar die Sendung mitverfolgt?
Eine Forschungsgruppe der Boston University School of Public Health in den USA konnte zeigen, dass hohe Konzentrationen von organischem Quecksilber die Wahrscheinlichkeit von des Auftretens von ADHS signifikant steigern kann.
Hierzu wurden in den Haarproben von Schwangeren aus einer älteren Kohorte die Quecksilber-Konzentrationen gemessen und die Kinder dieser ehemals Schwangeren auf neuropsychiatrische Auffälligkeiten untersucht. Das Ergebnis zeigte, dass eine Assoziation zwischen hohen Konzentrationen an Quecksilber bei der Mutter eine Aufmerksamkeitsstörung bei den Kindern zur Folge hatte und einige dieser Kinder impulsives und hyperreaktives Verhalten zeigten. Da Fische und Meeresfrüchte die höchsten Konzentrationen an Quecksilber zeigen, empfiehlt die amerikanische Aufsichtsbehörde FDA schon länger keinen Fisch oder Meeresfrüchte während der Schwangerschaft zu verzehren.
Andererseits konnten dieselben Forscher aus Boston zeigen, dass der Konsum von Fisch, der reich an ungesättigten Omega-3-Fettsäuren ist, eine protektive Wirkung bei der Entwicklung von ADHS bei Kindern von Schwangeren hat. Diese beiden Ergebnisse widersprechen sich teilweise, aber liefern auch neue Denksanstöße.
Haben Sie von ähnlichen Studien gehört oder wussten Sie vom Zusammenhang von Quecksilber-Konzentrationen bei Schwangeren und der Entwicklung von ADHS?
Durch die Medien grassiert seit dem Abend des 09.10. die Meldung über eine Meningitis-Epidemie, welche zahlreiche Menschen über das Gebiet der USA verteilt betrifft. Allen Betroffenen gemeinsam ist, dass sie epidurale Prednisoloninjektionen gegen chronische Schmerzzustände erhalten hatten. Diese Medikamentenchargen waren scheinbar mit einem Pilz verunreinigt, welcher mutmaßlich für die Meningitiden verantwortlich ist. Laut des US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) seien bis zu 30.000 Patienten mit den verunreinigten Chargen behandelt worden. Bis dato sind 119 Meningitiden mit dem entsprechenden Pilz gemeldet und 11 Menschen an den Folgen der Meningitis verstorben, vgl. http://www.cdc.gov/HAI/outbreaks/meningitis.html . Neben den Fragen zu hygienischen Bedingungen in den pharmazeutischen Einrichtungen, die diese Fertiginjektionen produzieren, stellt sich die Frage nach Sinn oder Unsinn bzw. der Nutzen-Risiko-Erwägung einer Injektion mit Steroiden bei chronischen Schmerzzuständen. Dass eine solche Injektion ein potenzielles Infektionsrisiko darstellt, ist bekannt – als immunsuppressiver Wirkstoff kann das Steroid Erregerausbreitung begünstigen. Bekannt ist dies ja vor allem als Coxitis oder Gonitis. Weder ein eindeutiger Nutzen noch ein hohes Risiko gingen von den Injektionen aus; zu diesem Schluss kam zumindest die Cochrane Library in einer vergleichenden Arbeit ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19127161 ). Aber mit solch verheerenden Wirkungen wie derzeit in den USA rechnen dabei eher wenige Ärzte und Patienten. Sind Ihnen in der täglichen Praxis solche Fälle untergekommen? Sehen Sie den bedenkenlosen flächendeckenden Einsatz von Steroidinjektionen als problematisch an?
Wertes Kollegium,
das Thema Organspende ist derzeit mit vielen negativen Aspekten belastet. Dennoch ist und bleibt es ein wichtiges Thema, mit dem sich jeder Mensch hierzulande beschäftigen sollten; auch wir Ärzte. Wenn man die altruistische Ideologie unseres ärztlichen Handelns zum Anlass nimmt, wäre eine Organspende ja die letzte lebensrettende Tat eines Mediziners.
Wie ist Ihre persönliche Meinung zur Organspende? Sind Sie Besitzer eines Organspendeausweises? Haben Sie Bedenken hinsichtlich Ihrer eigenen Organspende (Stichwort: Hirntoddiagnostik u.ä.)?
Eine neue Arbeit aus den USA konnte zeigen, dass die Erhöhung der Schlafzeit bei Teenagern zu einer verringerten Insulinresistenz führt und bei der Vorbeugung einer Erkrankung an Diabetes mellitus hilft. Eine hohe Insulinresistenz führt zur Entwicklung eines Diabetes.
Forscher der University of Pittsburgh in den USA wiesen nach, dass Jugendliche, die schon eine Stunde mehr Schlaf haben, eine bessere Insulinresistenz zeigen. Die Ergebnisse der Studie werden im Oktober im Journal "Sleep" veröffentlicht und stellen den Zusammenhang zwischen Schlafdauer und Insulinresistenz in Relation. Es wurden 245 gesunde Jugendliche untersucht. Ihnen wurde nüchtern Blut entnommen und die Schlafzeit ambulant über eine Woche während der Schulzeit aufgezeichnet.
Es zeigte sich eine höhere Insulinresistenz bei kürzerer Schlafdauer unabhängig von Herkunft, Alter, Geschlecht und BMI. Daraus schlussfolgerten die Forscher, zur Prävention von metabolischen Erkrankungen bei Jugendlichen längere Schlafdauern zu empfehlen, ca. 9 Stunden werden von der American Academy of Sleep Medicine empfohlen.
Was halten Sie von dieser Studie? Haben Sie schon einmal von diesem Zusammenhang gehört? Denken Sie man kann damit langfristig bei Jugendlichen die Insulinresistenz positiv beeinflussen?
Als ich auf diesen Artikel aus dem Tagesspiegel stieß ( http://www.tagesspiegel.de/wissen/suesse-versuchung-schokolade-jetzt-mehr/7163444.html ), konnte ich mich als Schokoladenliebhaberin direkt mit der Thematik identifizieren.
Kent Berridge und andere Forscher der Universität von Michigan stellten Folgendes fest: im dorsalen Striatum wird ein Opioid, das Enkephalin, ausgeschüttet (siehe auch: http://www.cell.com/current-biology/abstract/S0960-9822%2812%2900942-6 ). Enkephalin wirkt als starkes Signal mehr Schokolade zu essen, was dazu führt das unsereins nicht nur (wie geplant) ein Stück Schokolade isst, sondern kurzerhand die gesamte Tafel verputzt. Dabei spielt der Geschmack, sowie das bisher bekannte Belohnungssystem des Gehirns (anteriores Striatum, Nucleus accumbens und Tegmentum) und der Motivationsbotenstoff Dopamin keine bzw. eine untergeordnete Rolle.
Ich frage mich nur, warum das Essverhalten in Bezug auf Schokolade von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich ist. Ist das begründet in einer unterschiedlich stark ausgeprägten Ausschüttung von Enkephalin oder womöglich in einer gesteigerten Disziplin?
Die Ärztezeitung machte auf ein neues Krankheitsbild aufmerksam, das auf dem Dermatologenkongress in Prag von dem Genfer Dermatologen Prof. Dr. Jean-Hilaire Saurat vorgestellt wurde: die Dermatoporose. Dieser Begriff fasst die altersabhängigen (ab 70 Jahren) und weit verbreiteten Hautveränderungen, wie Trockenheit, Hämangiome und Nekrosen zusammen. Als Ursache wird eine zunehmende Hyaluronabnahme im Alter genannt, jedoch gibt es anscheinend therapeutisch (noch)kein Mittel zur Heilung. Lediglich die zunehmend populärwerdenden und teuren Hyaluronprodukte der Kosmetikindustrie können derzeit symptomatisch Abhilfe schaffen. Liebe Kolegen, sollte ihrer Meinung nach „Dermatoporose“ wirklich als ein pathologisches Erscheinungsbild, also eine Krankheit angesehen werden? Semantisch soll mit dem Namen "Dermatoporose" eine Wesensgleichheit mit der Krankheit Osteoporose impliziert werden. Der Verdacht, dass man viel Geld mit alten Patienten machen möchte, die für eine anerkannte/zertifizierte Krankheit natürlich bereit sind mehr Geld auszugeben, als für ein "lapidares" kosmetisches Problem. Wie werten Sie diese "Krankheitsneuschöpfung"? LINK: http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/haut-krankheiten/article/822894/dermatoporose-krankheit-kosmetisches-problem.html
"In der Ruhe liegt die Kraft" - diese Weisheit ist allseits bekannt, doch was bedeutet das bezogen auf den Klinikalltag? Die "Medical Tribune" stellt im unten verlinkten Artikel einen Test der Harvard Medical School vor, der sich mit dem Einfluss von gewöhnlichem Kliniklärm auf die Genesung der Patienten beschäftigte.
Den Ergebnissen zufolge störten die Geräusche den REM-Schlaf, was sich in Wachphasen und erhöhter Pulsfrequenz zeigte. Der notwendige technische Bedarf, vor allem im intensivmedizinischen Bereich, bringt entsprechende Geräusche der Geräte mit sich. Dass Patienten je nach Toleranzbereich von dieser ungewohnten Geräuschkulisse gestört werden, ist vorprogrammiert. Dabei spielt sicherlich nicht allein die Akustik eine Rolle, sondern auch das neue Umfeld insgesamt.
Sind diese Begleitumstände als solche zu akzeptieren oder sehen Sie Veränderungsbedarf? Haben Sie Vorschläge? Der technische Fortschritt brachte uns Geräte mit anpassbaren Einstellungen. Unnötige Geräte und Töne abzustellen und insgesamt auf eine ruhige Umgebung zu achten, sind wohl Maßnahmen die wir auch unbewusst tagtäglich ergreifen. Sind andere Maßnahmen erforderlich?
LINK: http://www.medical-tribune.de/home/news/artikeldetail/genesung-der-patienten-durch-laerm-gestoert.html
Kürzlich stellte das ärzteblatt das Konzept eines neuen Berufsfeldes aus Amerika vor, das nun auch in Deutschland angekommen ist: der Arztassistent "physician’s assistant". An den Fachhochschulen in Karlsruhe und Rheine besteht nun die Möglichkeit, den Bachelorstudiengang Physician Assistant abzulegen und damit als qualifizierter Assistent ärztlich delegierte Tätigkeiten vor allem im intensivmedizinischen und chirurgischen Bereich zu übernehmen.
Der Vorteil dieses neuen Tätigkeitsfeldes findet sich vor allem auf finanzieller Ebene - ein Arzt kann in derselben Zeit mehr Patienten behandeln, da er durch die Delegation an seinen Assistenten Zeit einsparen kann. Doch welchen Wert hat hierbei noch der Kontakt zu Patienten? Offensichtlich leidet die persönliche Ebene der Behandlung aufgrund des Zeitmangels. Und zweifellos ist der Erfolg einer Therapie vom Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient abhängig.
Was halten Sie von diesem Konzept? Als zukunftsträchtig beschrieben ist es ein auf ökonomischen Vorteilen gegründetes System, dass die ärztliche Tätigkeit seiner persönlichen und vertraulichen Komponente berauben und einer Fließbandtätigkeit anpassen könnte. Als Bachelorstudiengang bereits eingeführt, werden wir die neuen Arztassistenten in naher Zukunft begrüßen (müssen?). Wie ist Ihre Einschätzung, liebe Kollegen aus der Klinik, wünschen Sie sich einen solchen Assistenten an Ihre Seite?
Siehe auch: http://www.aerzteblatt.de/blog/51687/Arztassistenten
Zurzeit findet der Europäische Krebskongress in Wien statt. Ein zu vernehmender Grundtenor der Veranstaltung ist, dass sich viele Kliniker und Forscher um das ganzheitliche Befinden der Patienten sorgen und der Meinung sind, dass durch das ärztliche Personal eine umfassendere Aufklärung und Betreuung stattfinden soll. Ärzte sollten demnach alltägliche Probleme (z.B. Sexualität, soziale Probleme, Schlafstörungen, etc) vermehrt ansprechen und Ratschläge zur Bewältigung der Probleme geben. Schließlich sei eine ganzheitliche Betreuung auch erforderlich um die größtmögliche Compliance/Adhärenz des Patienten zur Karzinomtherapie zu erreichen.
Siehe hierzu auch: http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/emso-2012-aerzte-vernachlaessigen-sorgen-von-krebspatienten-a-858693.html
Wie stehen Sie zu der Forderung? Ist es realistisch im Alltag in deutschen Kliniken Zeit dafür aufzubringen? Sollten dafür weitere Stellen geschaffen werden?
Der gemeinsame Bundesausschuss hat beschlossen, dass zukünftig Studien zu Medizinprodukten mit Innovationspotential vom G-BA bezuschusst werden dürfen. Dies lässt zum ersten Mal hoffen, dass Studien nicht nur von den Herstellern der Produkte finanziert werden und damit ein gewisses "Geschmäckle"(zumindest gefühlt) ausweisen.
Allerdings nur unter der Voraussetzung, dass das Unternehmen das Geld für die Studie nicht selbst aufbringen kann - insofern erscheint diese Regelung eher als Honorar für den kleinen Tüfteldoktor, der in seiner Garage ein neues Gerät erfunden hat, aber kein Geld hat, es zu testen oder zu produzieren. Große Unternehmen mit viel Kapital werden sicher nicht in die Situation kommen, eine Studie zur Erprobung Ihres Produktes nicht finanzieren zu können. Insofern scheint die Hoffnung, dass man durch unabhängige Gelder Studien objektiver durchführen kann nun doch wieder erloschen.
Was halten Sie von der Entscheidung? Ist es sinnvoll, oder wird es dazu führen, dass Unternehmen über finanzielle Tricks eine Förderung durch den G-BA zu "ergaunern"?
Immer häufiger werden in den letzten Monaten Fälle bekannt, in denen der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) Fallpauschalen für Kliniken nachträglich kürzt und supportive Therapien oder Behandlungstage nicht anerkennt. So habe einem Spiegel-Online Bericht zufolge der MDK u.a. psychologische Maßnahmen nach einer Mammakarzinom-Operation gestrichen und der Klinik das entsprechende Entgelt abgesprochen ( http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/brustkrebs-krankenkassen-sparen-an-patientinnen-a-858517.html ). Ein langfristiges derartiges Handeln der Krankenkassen führt, so fürchten Ärzte und Kliniken, zu finanziellen Einbußen mit der Folge von Personalentlassungen und ginge zu Lasten der Patientenversorgung. Was halten Sie von derartigem Verhalten? Ist die eher desolate Perspektive unseres Gesundheitssystems Rechtfertigung genug, solche strikte Maßnahmen seitens des MDK zu ergreifen? Können Sie von anderen so gearteten Fällen berichten?
Forscher der NYU, Universitätsmedizin New York, haben eine Assoziation zwischen Fettleibigkeit bei Kindern und Jugendlichen und hohen Konzentrationen von Bisphenol A(BPA) im Urin festgestellt. Dieses synthetische Molekül wird u.a. in der Herstellung von Babyflaschen oder anderen Kunststoffflaschen benutzt. Die Ergebnisse wurden im September 2012 im JAMA (Journal of the American Medical Association) vorgestellt.
Dies sei die erste Studie, die zeigen konnte, dass chemische Umweltfaktoren bei der Entwicklung von Adipositas im Kindes- und Jugendalter eine große Rolle spielen. BPA zeigt östrogene Wirkungen und wurde ursprünglich zur Hormontherapie entwickelt. Heutzutage hat es zahlreiche Einsatzgebiete u.a. bei der Herstellung von polymeren Kunststoffen oder auch als Antioxidans in Weichmachern. Es wurde der Urin von insgesamt 3000 Kindern im Alter von 3 bis 19 Jahren in den Jahren 2003-2008 auf BPA untersucht. Diese Konzentrationen wurden mit dem Body-Mass-Index (BMI) in Verhältnis gesetzt. Die Forscher konnten feststellen, dass Kinder mit den höchsten BPA-Spiegeln auch am stärksten adipös waren. Es zeigte sich, dass diese Ergebnisse statistisch signifikant waren. Ein Zusammenhang zwischen der Adipositas und weiterer untersuchter Phenole konnte nicht gezeigt werden.
Wussten Sie von diesen Zusammenhängen? Oder haben Sie sich persönlich mit BPA in Nahrungsbehältern bereits beschäftigt?
Aus aktuellem Anlass würde mich interessieren, ob einige der hier registrierten Kollegen von der aktuellen Gastroenteritis-Welle vor allem im Osten Deutschlands mitbekommen haben oder sogar viele betroffene Patienten betreuen. Nach Angaben des RKI waren bis Samstagnachmittag 8365 Fälle gemeldet worden. Bei einzelnen Patienten sei wohl das hochansteckende Norovirus nachgewiesen.
Liebe Kollegen, letzte Woche war ich auf dem Kongress der DGRh (Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie) und konnte dort viele interessante Vorträge mir anhören. Vieles war sehr fachspezifisch und auf sehr hohem wissenschaftlichem Niveau. Ein Vortrag von einem amerikanischen Forscher, CA Dinarello, weckte bei mir großes Interesse. Er berichtete vor allem über die Funktion von IL-1 und dessen Rolle bei der Entwicklung von Inflammation. Es war sehr spannend, fast wie in der Vorklinik Basics aus der Pathophysiologie sich anzuhören. Später beschrieb er dann viele Einsatzgebiete der neuen Medikamente, die eine IL-1-Inhibition machen. Wie z.B. beim Morbus Still mit Anakinra. Was ich allerdings noch viel interessanter fand, war der Einsatz dieser Medikamentengruppe bei der Behandlung von Herzinfarktpatienten, der Prävention von kardiovaskulären Ereihnissen oder sogar beim Diabetes mellitus Typ 2. Das ist ein sehr spannender Ansatz der Therapie, oder was denken Sie? Haben Sie schon von ähnlichen Studien gehört oder weiteren Einsatzgebieten der Interleukin-1-Inhibition?
Liebe Kollegen, Biologika wie TNFα-Blocker sind heutzutage aus der Therapie der rheumatoiden Arthritis nicht wegzudenken. Dennoch habe ich oft das Problem, dass Patienten, die ich betreue Zweifel an der Therapie haben bzw. besorgt sind was die Nebenwirkungen angeht. Leider habe ich selber das Gefühl, nicht genug Erfahrungen mit dieser Medikamentengruppe zu besitzen, um meine Patienten guten Gewissens zu beruhigen. Ich kläre sie darüber auf, dass eine erhöhte Anfälligkeit für Infektionen meist unter einer Biologika-Therapie besteht, aber langfristige Prognosen traue ich mich nicht zu ziehen. Daher wollte ich mich mal hier umhören, wie Sie Ihre Patienten, die solche Therapien erhalten beraten. Haben Sie selber mal eine dramatische Nebenwirkung von einer TNFα-Therapie oder anderem Biologikum erlebt?
Liebe Kollegen aus der Pulmologie, aber auch Allgemeine und Pädiater: das Thema "Inhalative Glukokortikoide" spielt eine große Rolle bei der Therapie des Asthma bronchiale bei Kindern und Erwachsenen und werden schon sehr früh im Stufenschema eingesetzt. IG sind unverzichtbare Medikamente beim Eindämmen der Inflammation.
Oft beruhigt man Eltern von Kindern mit Asthma bronchiale damit, dass das verabreichte inhalative Glukokortikoid keine oder sehr geringe systemische Wirkungen zeigt. Jetzt hat eine Gruppe aus New Mexiko in den USA gezeigt, dass die Einnahme von Glukokortikoiden bei Kindern langfristig zu einer Wachstumsretardierung mit geringerer Endgröße führt. Die Ergebnisse wurden im NEJM präsentiert:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1203229#t=article
Wie gehen Sie mit diesen Ergebnissen um? Ergibt das irgendwelche Konsequenzen in Ihrer Therapie von Asthma bronchiale bei Kindern?
Liebe Kollegen, im Moment hört man es überall in den Medien, dass die gesetzlichen Krankenkassen im ersten Halbjahr einen Gewinn von ca. 2,4 Milliarden Euro gemacht haben. Grund hierfür seien vor allem geringere Ausgaben für Medikamente. Die Ausgaben für Medikamente machen, über den Daumen gepeilt, ca. lediglich 15% bis 17% der Kosten im Gesundheitswesen aus und sind dabei erwiesenermaßen ein Grundpfeiler jeder ärztlichen Behandlung. Lässt man sich das auf der Zunge zergehen, eingedenk der Tatsache dass wir als Niedergelassene im derzeitigen System am Ende des Quartals die Patienten gratis, vulgo "für lau", behandeln dürfen, steigt in mir in regelmäßigen Abständen ein furchtbarer Frust auf. So abgegrast das Thema erscheinen mag, empfinden sie das nicht auch als ungeheure Belastung für Ihre psychische Konstitution? Oder haben Sie sich bereits abgeklärt mit den Zuständen arrangiert...und wenn ja, wie?
Kürzlich publizierte das ärzteblatt die Zulassung von Linaclotid als Wirkstoff gegen das Reizdarmsyndrom mit Verstopfung. Nach zwei Doppelblindstudien im letzten Jahr ist es zunächst von der US-amerikanischen FDA und nun auch von der Europäischen Arzneimittelagentur EMA anerkannt worden.
Linaclotid, als erster Guanylatcyclase-C-Agonist, führt in der Darmschleimhaut zur Aktivierung des "cystic fibrosis transmembrane conductance regulators", was den Stuhlgang fördert. Die Wirkung und das Nebenwirkungsprofil scheinen positiv zu sein; die Einführung in Europa als Constella werde nicht mehr lange auf sich warten lassen. Meinen Erfahrungen nach werden die Symptome eines Reizdarmsyndroms oft stressbedingt und durch unbewusste Ernährungsfehler und Bewegungsmangel ausgelöst. Die Nahrungsaufnahme von betroffenen Patienten schriftlich festhalten zu lassen und Empfehlungen wie Sportkurse und autogenes Training führten in vielen Fällen zur erfolgreichen Therapie. Das Vorgehen war nicht immer erfolgreich, der neu zugelassene Wirkstoff scheint jedoch vielversprechend zu sein. Wie gehen Sie bei solchen Fällen bisher vor? Greifen Sie umgehend zur medikamentösen Behandlung und wie sieht diese aus?