Liebe Kollegen,
ich habe letztens einen Vortrag gehört, indem Untersuchungsergebnisse bezüglich der Firbroblastenaktivität in verschiedenen Arterien erläutert wurden. Es gebe wohl Hinweise auf eine erhöhte Fibroblastenaktivität in der Arteria femoralis superficialis. Somit könnte man annehmen, dass die so oft durchgeführte PTA dieser Oberschenkelarterie bei Stenose bzw. Verschluss fraglich wäre, da eine immens hohe Wahrscheinlichkeit für eine Re-Stenosierung bestünde. Ich habe schon sehr viele Patienten mit einer Re-Stenosierung der AFS nach Intervention gesehen – egal, ob BMS, DES o.a.
Da könnte eine möglicherweise erhöhte Fibroblastenaktivität eine gute Erklärung für sein. Hoffentlich gibt es hierzu bald weitere Erkenntnisse. Denn bei einer Bestätigung wäre die übliche PTA als Therapie fraglich einzustufen und evtl. eine Bypass-Operation vorzuziehen.
Liebe Kollegen,
ich habe einen Patienten in der ambulanten Dialysebehandlung, der eine arteriovenöse Fistel am linken Oberarm hat, angelegt vor zwei Jahren. In den letzten Monaten hat sich der venöse Schenkel hinter der Anastomose zu einem rieseigen Aneurysma entwickelt.
Nach der Dialyse muss die Punktionstelle daher sehr stark komprimiert werden, um starke Blutungen zu vermeiden. Letztens kam der Patient wieder zur Dialyse mit einer großen Schorfauflagerung auf einer der letzten Punktionsstellen.
Der Schorf ist beim Anschließen an das Dialysegerät versehentlich durch die Schwester entfernt worden, sodass es aus dem unter Druck stehendem Aneurysma spritzend blutete. Durch eine schnelle Kompression konnte die Blutung schließlich Sekunden später gestoppt werden. Ich habe Bedenken, dass sich der Patient einen derartigen Schorfpfropfen versehentlich während des Schlafes entfernt und es zu einer unstillbaren Blutung kommt.
Ich habe den Patienten zur stationären Überwachung in ein Krankenhaus überwiesen, wo er jedoch nicht aufgenommen wurde, sondern mit einem Verband gleich wieder entlassen wurde. Was nun? Ist das nicht fahrlässig?
Liebe Kollegen,
ich habe einen Patienten, der bei einer pAVK Stadium 3 rechts einen P1-Bypass erhalten hat. Die Operation ist etwa zwei Jahre her und komplikationslos verlaufen.
Frage zu folgender Passage im Artikel
Die neue Richtlinie zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls: ein Kommentar von Prof. Dr. med. Dietmar Schneider:
"… darf nur erfolgen, wenn die Untersuchung von einem Facharzt für Radiologie mit mehrjähriger (also mindestens zwei Jahre) Erfahrung in neuroradiologischer Diagnostik kontrolliert und beurteilt wird":
Liebe Kollegen,
seit einiger Zeit wird ja verstärkt versucht, die Diabetes Typ 2-Therapie durch neue Medikamentenansätze neben Metformin und Sulfonylharnstoffen Gliptine in der Kombitherapie (und auch Monotherapie) einzusetzen. Unter http://www.esanum.de/?p=6369 finden Sie eine aktuelle Studie, die die kardiovaskulären Risiken untersucht hat, aber wohl dabei auch auf den Risikofaktor Infektionsanfälligkeit bei Risiko- und Hochrisikopatienten stieß.
Die Kollegin läßt - fachübergreifend - eine Menge somatischer Erkrankungen ausschließen, bevor sie eine rein psychiatrische Diagnose stellt.
Insbesondere ihr zusätzlicher Praxisschwerpunkt zur Diagnostik, Beratung und ggf. Behandlung von zeckenübertragenen Erkrankungen wie die chronische Borreliose, ermöglichen kausale Therapien von ansonsten bislang oft nur syptomatisch-behandelten psychiatrischen Symptomen aufgrund derer die Patienten oft zuvor in der Psychosomatik behandelt wurden. Dies sind meist chronische Schmerzsyndrome, Somatisierungstörungen, Angst-und Panikattacken u.s.w.
Wesentliche Zustandbesserungen konnten in vielen Fällen durch gezielte Antibiotika-Gaben erreicht werden, wobei ergänzend von der Kollegin die neuesten Erkenntnisse zur Phytotherapie und Orthomolekularen Medizin berücksichtgt werden.
Liebe Kollegen,
kennt sich jemand mit der Rechtssituation was, welche ärztlichen Aufgaben delegierbar sind und welche nicht? Ich bin gerade auf eine onkologisch-hämatologische Station rotiert. Hier gehört es zur ärztlichen Aufgabe, Infusionen jeder Art –vom NaCl über Antibiosen bis hin zu Chemotherapeutika – anzuhängen. Auch die Verbände und die Blutentnahmen sollen von den Ärzten gemacht werden. Können diese Aufgaben nicht auch an Schwestern delegiert werden?
In meiner letzten Abteilung, mussten wir Erstgaben anhängen und die Blutentnahmen machen, mehr nicht. Ein Bekannter von mir arbeitet ebenfalls in der Inneren Medizin und muss keine dieser Aufgaben übernehmen, dort wird alles von den Schwestern übernommen.
Wir machen täglich Überstunden, die man durch die Delegation von bestimmten Aufgaben bestimmt reduzieren könnte…
Was ist rechtlich vorgegeben? Müssen die Schwestern bestimmte Qualifikationen haben oder wie kommt es zu den unterschiedlichen Aufgabenverteilungen?
Liebes Kollegium,
wir erleben es in der Klinik häufig, dass junge Kollegen verunsichert den Hintergrunddienst kontaktieren allein schon bei der Frage der Intensivpflichtigkeit.
Dass es auch Fälle gibt, bei denen man sich unsicher ist, möchte ich nicht bestreiten. Jedoch sollte man anhand von Parametern und auch aus dem Eindruck, den man von dem Patienten gewonnen hat, diese Entscheidung ableiten können. Um einen Patienten auf die Intermediate Care oder die Intensivstation zu legen, sollte man den Intensivmedizinern klare Gründe nennen können, da Intensivbetten oft rar sind. Dabei erscheint der Grund "nach Rücksprache mit dem OA/CA" immer ein bisschen holprig…
Meine Idee ist es, den jungen Kollegen einen Leitfaden zur Verfügung zu stellen, anhand welcher Kriterien die Entscheidung der Intensivpflichtigkeit getroffen werden könnte.
Was könnten das Ihrer Meinung nach alles für Kriterien sein?
BGA, RR, HF, SpO2 …
Ich betreue einen Patienten (männlich, 47 Jahre alt, keine Vorerkrankungen), der zum regelmäßigen Check-Up in meine Praxis kam. Die Untersuchungen waren weitestgehend unauffällig. Es zeigte sich jedoch im Labor eine schwere Thrombozytopenie (7/nl) und eine makrozytäre hyperchrome Anämie, leicht erhöhte LDH, keine Bilirubinerhöhung, aber erniedrigtes Haptoglobin.
Da es keine Blutungszeichen gab, habe ich mich mit dem Patienten im Konsens gegen eine stationäre Einweisung entschieden. Bei Blutungszeichen oder Beschwerden sollte er sich sofort vorstellen.
Weitere Laboruntersuchungen (Coombs-Test, Lupus-Serologie, Folsäure, Vit.B) ergaben keine weiteren Hinweise. Abdomensonografie innerhalb des Check-Ups unauffällig. Daraufhin habe ich einen Kollegen gebeten eine Knochenmarkuntersuchung vorzunehmen.
Heute kamen die Ergebnisse; kein Hinweis auf eine Bildungsstörung etc.
Was kommt nun noch infrage? Haben Sie vielleicht schon mal von einem ähnlichen Fall gelesen oder gehört oder gar selbst erlebt?
Vielen Dank,
Silke Schulz
Liebe Kolleginnen,
ich bin im 2. Assistenzjahr in der chirurgischen Weiterbildung. Die Familienplanung ist derzeit ein ganz aktuelles Thema für mich. Man liest immer nur, dass Familienplanung für Ärztinnen ein ganz heikles Thema ist und einen deutlichen Karriereknick bedeutet. Eine Bekannte erzählte außerdem, dass es für sie damals sehr schwierig war, nach der Elternzeit wieder in den Beruf einzutreten… Welche Tätigkeiten kann man –gerade im chirurgischen Bereich – noch ausführen? Wie lange arbeitet man in der Schwangerschaft noch? Wie sieht es finanziell in der Elternzeit aus? Wie lange ist man unkündbar? Und ist der Wiedereinstieg wirklich so problematisch?
Das sind viele fragen, aber ich hoffe hier ein paar Tipps zu erhalten. Welche Erfahrungen haben Sie vielleicht selbst gemacht?
Haben Sie ebenfalls die Debatten in den USA zum Screening auf Sichelzellanämie verfolgt? Zum einen gibt es ein Neugeborenen-Screening in großen Teilen der Vereinigten Staaten, dann gibt es Blutuntersuchungen vor der Heirat und es werden weitere Untersuchungen wie beispielweise vor dem Eintritt ins College erwogen, um mögliche Genträger zu identifizieren. Unter anderem war der Tod eines jungen Studenten mit Sichelzellanämie beim Sport ein erneuter Auslöser für die Debatten. Würde ein Screeningverfahren nicht auch Stigmatisierungen nach sich ziehen? Natürlich ist der Anteil der Bevölkerung mit afrikanischen Wurzeln in den USA sehr hoch, sodass die Prävalenz der Sichelzellanämie deutlich höher als bei uns ist.
Aber würden Sie diese Screening-Untersuchungen in Deutschland bei steigendem Migrantenanteil befürworten? Würde ein Screeningverfahren nicht auch Stigmatisierungen nach sich ziehen?
Liebe Kollegen,
wir haben gerade einen Mann (Mitte 50) in stationärer Behandlung, der zur Aszitespunktion bei ethyltoxischer Leberzirrhose kam. Bei der ersten Punktion konnten etwa 8 Liter chylösen Aszites gewonnen werden. Der Patient selbst war ebenfalls erstaunt über das milchige Aussehen der Flüssigkeit. Ende letzten Jahres war er wohl schon mal zur Aszitespunktion bei uns im Haus und meinte der Aszites war zwar trüb jedoch nicht so milchig. Der Kollege, der ihn damals behandelte, ist leider schon länger nicht mehr bei uns tätig, sodass man ihn nicht fragen kann und im Brief steht leider (wahrscheinlich aus einer Vorlage kopiert "entleerten sich etwa 5 l klaren Aszites").
Wenn man der Patientenaussage traut, so wäre der erste Punktionsbefund eher maligner Entität gewesen. Nun deutet der Befund eher auf den Austritt von Lymphflüssigkeit hin. Schlussfolgernd könnte man eine maligne Raumforderung erwarten, die nun den Ductus thoracicus verschließt…
Könnte man das auch mit der Leberzirrhose in Verbindung bringen? Wir haben zwei Tage später eine erneute Punktion durchgeführt, bei der sich wieder 5 l ansammelten. Der Bauchumfang und die Beschwerden des Patienten konnten leider immer noch nicht ausreichend gelindert werden. Es steht nun eine Bildgebung an, um eine Ursache zu finden. Haben Sie einen ähnlichen fall schon mal erlebt? Was sollte man diagnostisch und eventuell therapeutisch tun?
Der Anteil ausländischer Ärzte in den Kliniken der Bundesrepublik steigt immer weiter an. Exemplarisch sei hier der Vorstandsbericht der Ärztekammer Westfalen-Lippe genannt – von 42.172 Kammerangehörigen sind etwa 5.673 aus dem Ausland zugewanderte Ärzte, davon sind über 4000 in Krankenhäusern tätig. Damit ist fast jeder vierte Klinikarzt aus dem Ausland.
Bei den seit 2014 in NRW vorgeschriebenen Sprachtests fielen jedoch nahezu 40 % der Kollegen und Kolleginnen durch. Ich halte es für unzumutbar, Ärzte mit unzureichenden Sprachtestergebnissen praktizieren zu lassen. Die Versorgung der Patienten wird dadurch erheblich gefährdet.
Gerade kürzlich habe ich eine Patientin im Dienst gesehen, die von einem ausländischen Kollegen (mit wirklich schlechten Sprachkenntnissen) betreut wird, die erheblich kardial dekompensiert war und völlig ungeeignete Medis in ihrer Liste hatte und wichtige Vorerkrankungen vom Kollegen nicht erfasst wurden… Ich habe die Patientin dann nochmal gründlich aufgenommen und die Medikation angepasst – was ehrlich gesagt, nicht die Aufgabe des Diensthabenden sein sollte!
Was meinen Sie dazu? Macht man sich mit solchen Aussagen zur Angriffsfläche für Rassismusvorwürfe?
Geehrte Kollegen,
wir haben in unserer stationären Behandlung eine 68-jährige Patienten, die bei kardialer Dekompensation aufgenommen wurde. Der Zustand der Patientin konnte stabilisiert werden und wir begonnen bei immensen Unterschenkelödemen mit der ausschwemmenden Therapie. Die Hausmedikation enthielt u.a. bereits Torem 10 mg. Wir haben im stationären Setting auf Furosemid 40 mg i.v. umgestellt. Nachdem die Ödeme nicht rückläufig waren, steigerten wir die Dosis schließlich bis auf 2 x 120 mg Furosemid i.v. Darüber hinaus wurden Ein- und Ausfuhr kontrolliert. Nach anfänglichen Schwierigkeiten hinsichtlich der Compliance wurde das Bilanzierungsprotokoll scheinbar zuverlässig geführt. Trotz dessen reduzierte sich das Gewicht nicht weiter und die Unterschenkelödeme waren ebenfalls nicht regredient. Selbst nach der kontinuierlichen Gabe über einen Perfusor konnte keine Besserung erreicht werden. Haben Sie sowas schon mal ähnliches erlebt? Gibt es Furosemid-Nonresponder? Wie würden Sie weiter vorgehen?
Liebe Kollegen,
es steht schon länger im Gespräch, dass nicht nur der dauerhaft erhöhte Blutzuckerspiegel für die Folgen des Diabetes ursächlich ist. Vor allem hohe Schwankungen des Blutzuckers stellen ein hohes Risiko für die Ausbildung von Folgeschäden wie beispielsweise die Polyneuropathie oder die diabetische Nephropathie dar. Nun konnte ein weiterer Hinweis entdeckt werden, dass ebenfalls die Geschwindigkeit mit der der Blutzucker nach Diagnosestellung gesenkt wird, das Risiko für die Entwicklung von Organschäden deutlich erhöht.
Die Studie wurden von den US-Neurologen Christopher H. Gibbons und Roy Freeman von der Harvard Medical School 910 Daten von Diabetikern ausgewertet und die Ergebnisse im Fachblatt Brain veröffentlicht. Dabei wurde festgestellt, dass das Risiko für eine Polyneuropathie nach zu schnellem Senken der BZ-Werte erhöht ist. Die Autoren empfehlen daher den HbA1c nur um höchstens 2% über drei Monate abzusenken.
Sehr geehrte Kollegen und Kolleginnen,
wer getraut sich noch, den in den Leitlinien angegebenen 3 Wochen andauernden konservativen Therapieversuch vor Durchführung einer Kyphoplastie zu unterschreiten?Warum und mit welchem Erfolg?
Gibt es auch konservativ tätige Kollegen, die eine Unterschreitung favorisieren? Wann oder warum?
Wer kann "seine" Kyphoplastien ebenfalls nahezu regelmäßig in LA durchführen?
Vielen Dank für die hoffentlich zahlreichen Antworten
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
haben Sie Fragen oder auch Antworten zur LIVE-Fortbildung: "COPD - Therapieoptimierung - Welche Therapie für welchen Patienten? Quo vadis?" vom 21.05.2015?
Wir, Dr. Kroker, Dr. Schmidt, freuen uns Sie hier begrüßen zu dürfen und auf einen regen Austausch mit Ihnen! Hier gelangen Sie zu der Aufzeichnung
Ein 40 jähriger Patient, Diabetes mellitus Typ II, C2 Abusus, bringt in der Einstellung seiner Blutzuckerwerte immer wieder Schwierigkeiten. Dreimal täglich erhält er Besuch von der Hauskrankenpflege, die den Blutzucker misst und nach dem von mir angelegtem Schema Insulin spritzt.
Da der Patient allerdings sehr unregelmäßig isst und oftmals vor allem zu Beginn des Tages keine Mahlzeit zu sich nimmt, lassen die Schwestern des Pflegedienstes die Einheiten am Morgen weg. Sie beklagen sich bei mir regelmäßig, ich solle das Schema anpassen. Die Feuerwehr war auch schon vermehrt bei ihm aufgrund von hypoglykämischen Krampfanfällen. Sämtliche Versuche, ihn zur Einstellung seiner Blutzuckerwerte ein paar Tage stationär aufzunehmen, lehnte er ab. Er versteht den Einfluss seiner Lebensweise nicht und ist unbelehrbar.
Haben Sie eine Idee, wie man ihn am besten einstellen könnte Übernehmen Sie die Einstellung der Blutzuckerwerte oftmals selbst oder überlassen Sie das den Kollegen in den Kliniken?
Sehr geehrte Kollegen der Rettungsstellen,
ich bin seit kurzem in der Unfallchirurgie tätig und habe bisher erst einen Polytrauma-Patienten bei uns in der Rettungsstelle gehabt. Glücklicherweise war an diesem Tag ein erfahrener Kollege zugegen, der das Polytrauma-Management übernommen hat. Ich war etwas überrascht, dass es in unserem Krankenhaus keinen Schockraum zur Behandlung entsprechender Patienten gibt. Die Behandlung erfolgte daher teilweise auf dem Gang, teilweise im normal ausgestatteten Rettungsstellenzimmer und teilweise auf dem Weg in den Operationstrakt. Durch die fehlende speziell ausgestattete Räumlichkeit erschein das Polytrauma-Management sehr kompliziert und vor allem auch sehr durcheinander. Der Patient konnte letztendlich stabilisiert werden und hat keine bleibenden Folgeschäden zu erwarten. Trotz dessen verstehe ich nicht, warum einige Kliniken keine Schockräume haben. Wäre dies nicht eine Notwendigkeit in einer Rettungsstelle?
Libe Kollegen, wie koordinieren Sie die Behandlung eines Polytrauma-Patienten?
Liebe Kollegen,
anlässlich eines aktuellen internistischen Falles, würde ich mich über Ihre Erfahrungen und Ratschläge zur Thematik freuen: Bei der Behandlung eines Patienten, der wegen unklaren Oberbauchbeschwerden zur Analgesie zunächst mit Metamizol i.v. behandelt wurde, bereitet mir Sorgen, dass er an den Tagen ohne Metamizol Temperaturspitzen entwickelte, die durch die Medikation wohl unterdrückt werden. Man kann dementsprechend im Verlauf nicht sehen, ob er eventuell durchgehend Fieber hatte, was ja ein wichtiges Symptom wäre. Der Verdacht liegt bei einer Cholezystitis, die allerdings diagnostisch noch nicht bestätigt werden konnte.
Auch in Bezug auf ähnliche Fälle: würden Sie bis zur Diagnosestellung das Fieber und die Schmerzen getrennt symptomatisch behandeln (Perfalgan? Ibuprofen?) und auf Metamizol verzichten, um Fieberschübe nicht zu unterdrücken?